ejemplo de nota de evolución.

PRIMER EJEMPLO:

Paciente beneficiario del programa de oportunidades es traído por su madre a cita de control nutricional y vacunación. La madre refiere que su hijo es un niño muy tranquilo,duerme mucho y solo despierta para comer o cuando se siente incómodo porque defeco. Es alimentado únicamente con leche materna.
Cuenta con signos vitales normales, levanta la cabeza por algunossegundos, reacciona ante el ruido, reacciona con movimientos de succión antes de darle seno materno, presenta reflejos de apoyo y marcha, Babinski y presión palmar no se encuentra alteración en ninguno deestos.
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades. Acercarse semanas
Se aplica vacuna pentavalente acelular 0.5 m , intramuscular profunda cara anterolateral externa, musloizquierdo.
Se aplica vacuna hepatitis B 0.5 ml, intramuscular profunda cara anterolateral externa, muslo izquierdo.
Se aplica vacuna rotavirus 2 ml vía oral
Se aplica vacuna neumococica conjugada0.5 ml, intramuscular profunda en cara anterolateral externa, muslo derecho.
Se le otorga información y Orientación sobre lactancia materna.
Se informa a la madre de los eventos temporalmenteasociados a la vacuna que pueden presentarse dentro de los 30 días posteriores a la vacunación.
se explica acerca de los cuidados pos-vacúnales.
Se explica sobre los cuidados igienico- dietéticos.Próxima cita 21/03/14

SEGUNDO EJEMPLO:

Paciente beneficiaria del programa oportunidades acude a su cita de control prenatal. La paciente refiere tener aproximadamente 13 semanas de embarazopresentando molestias como náuseas, vómito y fatiga.
Paciente sana, cuenta con signos vitales normales, una altura de fondo uterino de 10 centímetros con percentil de 50 o eutrofia, se observa tranquila,ligeramente pálida, con índice de masa corporal de 26.86 con sobrepeso según la cartilla nacional de vacunación.
Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades
-Se aplica inmunógeno de...