ejemplo de pae

VALORACION


ENTREVISTA PERSONAL

1. Datos generales:

Nombres y Apellidos del paciente:

Edad: Sexo: Peso:

Estado civil:

Grado de instrucción:

Ocupación:

Religión:

Domicilio:


ANTECEDENTES HISTORICOS

Esquema de tratamiento: A (×) B ( ) C ( )

Condición física del paciente: Sintomático (×)

BK (†)

Fechade inicio de Tx.: 14/06/02. Fecha ultima de dosis: 05/05/05

Algún miembro de la familia ha tenido la enfermedad:

Si (×) Papá falleció de TB, Hermanos con TB PFP .curados.








DATOS ACTUALES

Estado emocional:

Estado frente a la enfermedad: acepta
Estado frente al tratamiento: acepta
Estado frente al personal: colabora
Estado frente a amigos yfamiliares: acepta


Aspecto psicológico

Rasgos de la personalidad

Extrovertido
Inestable



Aspecto familiar

1. Nivel de cuidado del paciente:


2. Nivel de comunicación familiar:

3. Lazos afectivos:

4. Es alérgico a algún medicamento:

5. Hábitos nocivos:


Observaciones adicionales:

Paciente con antecedente de enfermedad:
Nivel de información del pacientesobre la enfermedad:

Información actual de la enfermedad:

Diagnostico medico: TBC pulmonar

Examen de baciloscopía: Positivo

Cultivo : Positivo

Condición de ingreso : Recaída

Esquema de tratamiento indicado: Esquema uno
Antecedentes

Ha estado en tratamiento:

Si Año: 2004


EVALUACION MÉDICA

Antecedentes por contacto con TBP, TBMDR,Con Dx. de rayo de tórax

Hubo contactos: si mama presento TBC hace 11 años.

Hermana mayor fallecido con TBMDR

Familia se realizó examen de BK.

Paciente no presenta alergias.








Antecedentes patológicos:

Osteoporosis (mama)

Presento en las siguientes fechas:

TBC: 14/6/2 HASTA 13/12/02 por 6 meses

TBC: 6/9/4 HASTA: 5/5/5 por 8 meses.

Antecedentesfamiliares:

Hermana fallecida en el 1990 con TBC.

Hábitos nocivos: no toma no fuma

Examen físico:

VACUNA BCG: si

TE + 1 año, tos con flema y esputo hemoptico

CFV: T= 36, PA=110/60, FC=8º, FR= 22, PESO= 63,500 KG TALLA=1.72

Examen general: LOTEP

EXAMEN X SISTEMA: T Y P.

Exámenes auxiliares:

BK INICIAL:
FECHA:
RESULTADO:
Nº DE REGISTRO:
1ª
9/5/11
(-)
1843
2ª10/5/11
(-)
1860
APS.BRONQUIAL
13/6/11
(++)


Otros exámenes:

BRONCOSCOPIA no produce en LSD

RADIOGRAFIA Ag. INFLAMATORIAS CRONICAS CON VACULARIDAD
11/5/11



Dx: TBFP/R2

Tx. Medicamentos.
Tipo de dosificación
IZONIACIDA
3
RIFAMPICINA
2
PIRACINAMIDA
3
ETAMBUTOL
3


Evolución:

Motivo de consulta: al término de Tx. Reacciones médicas adversas.

Examenbacteriológico de control:

Bacilóscopia: 2 por mes 18/8/11 resultado (-)

Peso actual: 66 kg.

Descripción de síntomas:

Asintomáticos: 17/8/11 bronco-pasividad en LSI con imágenes columnares.








Paciente con Dx TBFP en el lavado bronquial muestra una evolución.

Bacilóscopia y radiología pone en 2ª fase:

Fecha: 18/5/11 TE + 1 AÑO.

Edad: 23 añosActual: tos con flema (esputo hemoptico)

Antecedente: Contacto múltiple TB y TBMDR
Múltitratado: 2002 Dx TBP-FP/residió esquema I 2004 DxTBP-FP/ no residió.
Esquema I condición de egreso en ambos episodios “curados” Dx R de tórax PA 31/12/10.
Complejo contario infiltrado el ½ inferíos de HTA
Rp. I/C neumología para BFC. 02/06/11
Actual Tx. para realizar se hace la prueba de sensibilidad enla cual no indica nada.
Ex Clínico: realizan TB, la cual acepta si le entrega referencia para dicho Dx ½ TB pulmonar ½ TBMDR.
Reacciones adversa que se dan con los medicamentos que se le indican.

Los medicamentos dela tratamiento son:

RIFAMPICINA
IZONIACIDA
PIRACINAMIDA
ETAMBUTOL

DATOS SUBJETIVO

El paciente manifiesta: no ver bien de cerca, no escuchar muy bien, se le olvida...