Ejemplo de panorama de riesgo

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO Nº 4 INFORME FINAL DE INCIDENTES O ACCIDENTES
Có d ig o d e O SIN ERG:_ ___ ___ ___ __N úmero de A cc ide nte o In c id ent e:____ - 20 0__
1.TIPO (MARCAR CON UN ASPA): Sin lesión 2. ( ) Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( )

DE LA EMPRESA SUPERVISADA: Nombre de Persona Natural o Jurídica: Actividad: Domicilio Legal: Locación: RUC:2.01 2.02 2.03 3.

DEL ACCIDENTADO Nombre y Apellidos: Ocupación en la Empresa: Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) Razón Social............................. Edad:......... años3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 4.

Experiencia en el trabajo actual: Años ....................Meses........................Días................... Del Trabajo: Jornada: Rutinario ( )Diurnista( ) Especial ( )....................................................................... Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................

Horas continuastrabajadas antes del accidente: ........................................horas. Días de descanso antes del accidente: ........................................días. Indicar si está asegurado contra accidentesde trabajo: Si ( ) No ( )

DEL SUPERVISOR INMEDIATO Nombre y Apellidos: Ocupación en la Empresa: Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( )...................................................Edad:......... años

4.01 4.02 4.03 4.04 4.05

Experiencia en el trabajo actual: Años....................Meses........................Días................... Lugar donde se encontraba en el momentodel accidente:.................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

5.

DEL ACCIDENTE Fecha: Lugar:...