Ejemplo Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
Fecha:

Anamnesis:

Enfermedad actual:
- Motivo de la consulta:
- Desde cuando
- Síntomas acompañantes
- Evolución desde inicio de la sintomatología
- Preguntarsíntomas en relación a la posible patología de órgano o sistemas
- Astenia, anorexia, coluria, ictericia, hemorragia, prurito, artralgias, dolor en hipocondrio derecho, dispepsia, ritmo defecatorio,síndrome miccional, fiebre.

Antecedentes personales:
- Alergias medicamentosas, HTA, diabetes, dislipemia, antecedentes IAM, consumo de drogas, alcohol, etc
- Antecedentes quirúrgicos (fecha)
-Tratamiento habitual

Antecedentes familiares:
- Padres, hermanos, hijos.
- Antecedentes de diabetes, HTA, IAM.

Revisión de sistemas:
Neurológico: cefaleas, pérdidas de consciencia,deterioro intelectual, alteraciones del sueño.
Cardiología: disnea, ortopnea, palpitaciones, angor, nicturia.
Aparato respiratorio: consumo de cigarrillos, expectoración matinal, infecciones respiratoriasfrecuentes, hemoptisis, disnea. Cambios en la voz.
Reno-urológico: cólicos nefríticos, disuria, polaquiuria, hematuria, síndrome miccional. Alteraciones menstruación, FUR.
Endocrino: Pérdida depeso, polidipsia, poliuria. Astenia, anorexia.
Locomotor: alteraciones en la motilidad – fuerza.
Antecedentes de transfusiones.

Exploración

Exploración clínica inmediata:
 Pulso, P.A.,temperatura:
 Aspecto general: Buen / regular / mal estado general. Consciente, orientado, colaborador.
 Respiración: eupneico / disneico en reposo. SatO2.
 Piel y mucosas: coloración, sudoración,hidratación.
 Cabeza: Cuello: adenomegalias, éstasis yugular, soplo en carótidas, bocio.
 A. circulatorio: Tonos, presencia de soplos y roces.
 S. vascular periférico: latidos tibialesposteriores, femorales y popliteos presentes y simétricos.
 Respiratorio: murmullo vesicular conservado / hipofonesis. Sin ruidos sobreañadidos, roncus, crepitantes.
 Abdomen: Ruidos hidroaéreos...