ejemplo historia clinica

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.
Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso,conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni. 
69 años. 
Labores de casa. 
Vive con su marido. 
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia,poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordoubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.
Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto,diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. 
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución. 
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b)Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.
(Nota: se puede omitirinformación como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente)
c) Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20años. Dejó de fumar 10 años atrás. 
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). 
-Lisinopril5 mg (1 tableta en la mañana)
e) Alergias: dice no tener alergias.
f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores...