Ejemplo historia clinica

INTERROGATORIO

Directo ( ) Indirecto (x)

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente): María Guadalupe Fabela Rodela, madre de la paciente

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre del paciente: Dávila Fabela Sharon Elena
Género Masculino ( ) Femenino ( x ) Edad: 8 años

Lugar y fecha de nacimiento: 10/febrero/2004, Naucalpan de Juárez,Estado de México, País México

Domicilio: Avenida Olivos, andador #4, colonia San Lorenzo la Cañada, Naucalpan de Juárez, Estado de México. Teléfono: 16667085

Estado civil: Soltero(a) ( x ) Casado(a) ( ) Unión libre ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )

Escolaridad: Primaria en proceso Profesión u ocupación: estudiante
Religión: CatólicaNacionalidad: Mexicana

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

María Guadalupe Rodela Fabela, Domicilio: Avenida Olivos, andador #4, colonia San Lorenzo la Cañada, Naucalpan de Juárez, Estado de México.
Teléfono particular: 16667085Teléfono donde labora:

ANTECEDENTES

Antecedentes herdo-familiares
Se refiere abuelo paterno, tío paterno con diabetes. Madre, abuela materna y abuela paterna (fallecida) hipertensión. Hermano (fallecido) linfoma.

Antecedentes personales no patológicos
Refiere una alimentación suficiente, con un número de 3 comidas por día, en cuanto al tipo de alimento refiere
Leche: 7/7, carne:3/7, huevo: 4/7, verduras: 7/7, frutas: 7/7, leguminosas 6/7, cereales: 7/7

Habitación: Refiere casa en renta, con servicios urbanísticos indispensables e intermitentes con 4 cuartos, inadecuada iluminación y ventilación, baño único extradomicialiario y compartido con 3 personas, presenta convivencia con 3 personas, zoonosis positiva con 1 canino.

Hábitos higiénicos individuales: realizaciónde aseo personal diario, al igual que cambio de ropa, aseo de manos cada vez que es necesario, aseo dental tres veces al día

Ocupación actual: estudiante de educación primaria, sin antecedentes laborales previos

Uso del tiempo libre: Jugar, ver televisión, deportes (futbol)

Inmunizaciones: esquema de vacunación completo con refuerzos

Antecedentes personales patológicos:
Se refierenenfermedades exantemáticas como la varicela, sarampión, parotiditis, rubeola, interrogados y negados Alérgica a la ampicilina. Refiere a la edad de un año episodios convulsivos de baja duración (segundos) por aproximadamente una semana, lo cual dejo como secuela daño neurológico en el hemisferio izquierdo. Quirúrgicos

PADECIEMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta:
Revisiónmensual
Síntoma o molestia principal:
Convulsiones que se presentan cuando presenta temperaturas de 38ºC a 40ºC
Síntomas o molestias acompañantes:
Cefalea intensa
Estudios paraclínicos realizados
Biometría hemática
Exudado faríngeo
Electro encéfalograma
Terapéutica empleada:
Ácido valproico


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Presentarinorrea de 2 días de evolución, disfonía de horas de evolución, rinolalia interrogado y negado, epistaxis interrogado y negado, tos interrogado y negado, expectoración interrogado y negado, hemoptisis interrogado y negado, vómica interrogado y negado, cianosis interrogado y negado, dolor torácico interrogado y negado, disnea interrogado y negado y sibilancias audibles a distancia interrogado ynegado.

Aparato digestivo:
Alteraciones de la masticación con 7 años de evolución, halitosis a causa de tratamiento anticonvulsivante administrado por años, borborigmos y distención abdominal a causa de intolerancia a la lactosa, disfagia interrogado y negado, nausea interrogado y negado, vomito interrogado y negado, rumiacion interrogado y negado, regurgitación interrogado y negado, pirosis...