Ejemplo Historia Clinica

Propedéutica y fisiopatología II
I Historia clínica

Interrogatorio
Ficha de identificación
Nombre: Osvaldo Martínez Juliana
Edad: 55 años
Fecha de Nacimiento: 23/01/1960
Sexo: masculino
Estado civil: casado
Residencia: Pavas, San José
Nacionalidad: costarricense
Ocupación: Celador
Religión: católica
Escolaridad: Primaria completa
Fecha de Ingreso: 11/02/2015
Informante: Osvaldo MartínezJuliana
Nombre del registrador: E.U Xavier Fontarnau
Confianza del informante: Alta (100%)
Lugar y fecha de realización de la historia clínica: Urgencias, Hospital San Rafael de Alajuela
(11/02/15)
Antecedentes Heredofamiliares
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.
No indica otros antecedentesheredofamiliares de importancia.
Antecedentes personales no patológicos
Habita en un departamento en un cuarto piso, con 2 dormitorios, baño, cocina, sala. Habitan en
ella 3 personas. Cuenta con todos los servicios públicos. Tiene como mascota un perro
correctamente vacunado.
Alimentación: Refiere comer 4 veces al día. Realiza un desayuno abundante a base de galletas,
pinto y café. Una comida abundante abase de fast food. Una merienda ligera a base de mango
picado. La cena es pequeña y se basa en un café con leche y un paquete de galletas.
Frutas: Come mango picado en la merienda.
Carnes: 6 veces por semana, consistencia normal.
Fibra: Ingiere casi a diario, con los frijoles del desayuno.
Otros: Toma 2 tazas de café al día. Azúcar y sal en cantidad considerable.

Tabaquismo: (+). Fumó desde los15 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta
hace 5 años aproximadamente.
Etilismo: (+). Bebedor social, 2 cervezas durante el fin de semana desde hace 35 años.
No realiza ejercicio; indica tener todas las vacunas al día; no refiere alergias.
Preferencia sexual: Heterosexualidad
Antecedentes personales patológicos
Niñez: Varicela (9 años)
Adolescencia: Sin alteraciones clínicas deimportancia.
Adultez:
 HTA – Diagnosticada hace 2 años, actualmente tratada con la administración de Enalapril
20 mg (1 comp. AM/día)
 DM tipo 2 – Diagnosticada hace 4 años, actualmente compensada con Metformina 500 mg
(BID)
 Dislipidemia – Diagnosticada hace 3 años, actualmente tratada con Atorvastatina 40 mg.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Paciente no ha recibido procedimientosquirúrgicos. Antecedentes transfusionales negativos. Niega
antecedentes traumáticos.

Padecimiento actual
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 horas de evolución caracterizado
por dolor tipo punzante – opresivo en la región precordial, de aparición súbita, intensidad 8/10.
Irradiado hacia espalda y brazo izquierdo, que se acentúa con esfuerzos y no disminuye según la
posicióncorporal. Se acompaña de disnea progresiva, diaforesis acentuada, mareos y nauseas.

Síntomas generales
El pte presenta adinamia en relación a la marcha, es movilizado en camilla. Presenta diaforesis
acentuada, palpitaciones disnea y malestar generalizado.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
* Aparato digestivo: Presenta nauseas desde el inicio del cuadro agudo. Niega anorexia, pirosis,halitosis, hiperperistaltismo e ictericia. Hábito intestinal actual: Pte. indica que defeca cada 2 días y
que acumula mucho gas. Las heces son de color, olor, y forma normal. No presenta dolor ni
rectorragia a la hora de defecar.
* Aparato respiratorio: Presenta moderada disnea (inspiratoria y espiratoria) con taquipnea (FR: 22).
No expectoraciones. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Nopresenta hemoptisis.

* Aparato cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Presenta disnea
en reposo, leve edema en miembros inferiores, palpitaciones, taquicardia (FC: 102 lpm). No
presenta regurgitación yugular.

* Aparato urinario: El paciente orina de 4-5 veces por día. De color, olor, aspecto normal. El paciente
relata no tener dificultad para orinar. Niega...