Ejemplo pda formtato E5

Formato Universal de Pago por Transferencia Electrónica
Instrucciones
Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad con letra de molde.
Obligatorios los campos marcados con asterisco.Personas Físicas: Anexar copia de identificacion oficial por ambos lados y copia del
último estado de cuenta bancario.
Personas Morales: Anexar copia de poder notarial, identificación oficial delapoderado legal y último estado de cuenta bancario.
No se admiten cuentas de débito, crédito, de inversión o dolarizadas, solamente
cuentas de cheques en moneda nacional.

Solicitante:

ClienteRamo:

Gastos Médicos Mayores

Número de solicitud
Lugar

Fecha

Querétaro
Tipo de Trámite:

Proveedor

23-jun-14
Alta

Persona Física

Régimen fiscal:
Automóviles

DañosISES

Actualización

Persona Moral

Vida

Datos Generales
a) Persona Física:

Martínez Santuario Uriel Efraín
Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

b) Razón Social:
RFCFísica*:

M A

S U

8

7

0

1

1

6

T

N

8

RFC Moral*:

CURP*:

M A

S U

8

7

0

1

1

6

H D

F

R N R

0

4 Nacionalidad:

Mexicano

DomicilioFiscal Actual

Monte Caseros

Calle:

522

Número exterior:

Número interior:

3

Querétaro

Delegación:

Colonia:
Ciudad:

Fraccionamiento Real de la Loma

QuerétaroQuerétaro

Estado:

aniclm@hotmail.com

E-mail*:

Código Postal:

76121

(442) 4122395

Teléfono:

Información Bancaria
Banco:

INBURSA

Número de plaza*:

Nombre de la plaza*:Número de la sucursal*:

QUERETARO HACIENDA

Nombre de la sucursal:

CLABE*:
ABA:

0

50010238952

Número de cuenta*:

3

6

6

8

0

5

0

0

1

0

2

3

8

9

52

6

SWIFT:

Por este medio, solicito a AXA Seguros, S.A. de C.V. proceda a abonar en forma electrónica a la cuenta arriba indicada, los pagos procedentes derivados del
siniestro...