Ejemplo Place

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: |



Dominio: Seguridad/protección (11) Clase: Lesión física (2) | |
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA) | | RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICÍON | PUNTUACION DIANA (5) |
ETIQUETADeterioro de la integridad cutánea (00046)FACTORES RELACIONADOS Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones,picaduras.)Extremos de edadHumedadEstar mojadoCARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales. | | Dominio: Salud Fisiológica II Clase: Integridad tisular (L) |
| | Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) | 110101 Temperatura de lapiel110102 Sensibilidad110103 Elasticidad110108 Textura110109 Grosor110111 Perfusión tisular110113 Integridad de la piel110105 Pigmentación anormal110115 Lesiones cutáneas110117 Tejido cicatricial110119 Descamación cutánea110120 Raspado cutáneo110121 Eritema110123 Necrosis110124 Induración | 1.-Gravemente comprometido.2.-Sustancialmente comprometido.3.- Moderadamente comprometido.4.-Levementecomprometido.5.-No comprometido.1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Leve5.-Ninguno | Mantener a :Aumentar a: |
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: |

Dominio: Seguridad/protección (11) Clase: Lesión física (2) | |
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA(NANDA) | | RESULTADO(NOC) | INDICADOR | ESCALA DE MEDICÍON | PUNTUACION DIANA (5) |
ETIQUETADeterioro de la integridad cutánea(00046)FACTORES RELACIONADOS Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones, picaduras.)Extremos de edadHumedadEstar mojadoCARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales. | | Dominio: Salud Fisiológica II Clase: Respuesta inmune (H) |
|| Respuesta alérgica: localizada (0705) | 070512 Prurito localizado070513 Rash localizado070514 Eritema localizado070515 Aumento localizado de la temperatura cutánea070516 Edema localizado070517 Dolor localizado070519 Vasculitis necrosante localizada | 1.- Grave2.-Sustancial3.-Moderado4.-Leve5.-Ninguno | Mantener a :Aumentar a: |

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) |CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: N Control de la perfusión tisular | CAMPO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJOCLASE: L Control de la piel/heridas |
1. INTERVENCION INDEPENDIENTE: Precauciones circulatorias (4070)Nivel de formación: Licenciada en enfermeríaTiempo necesario: 16-30 min. | 2.-INTERVENCION INDEPENDIENTE: Vigilancia de la piel (3590)Nivel de formación: Licenciada enenfermeríaTiempo necesario: 16-30 min. |
ACTIVIDADES 1. Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad). 2. No iniciar punción i.v. ni extraer sangre en la extremidad afectada. 3. Abstenerse de sacar sangre en la extremidad afectada. 4. Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en laextremidad afectada. 5. Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre. | ACTIVIDADES 1.-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. 2.-Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades. 3.-Utilizar una herramienta de evaluación para identificar apacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden). 4.-Vigilar el color y la temperatura de la piel. 5.-Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad. |


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) |
CAMPO: 2 FISIOLOGICO: COMPLEJOCLASE: H Control de fármacos | CAMPO: 2...