Ejemplo Resumen Clinico

RESUMEN CLINICO
Nombre: RN masculino Ibarra Mondragón
Fecha de ingreso: 24 de octubre 2011
Diagnósticos: RN pretérmino de 33 SDG por Capurro/ Síndrome de Membrana Hialina/POTI

Setrata de recién nacido masculino, hijo de madre de 18 años de edad, con embarazo de 30 SDG por FUM + ruptura prematura de membranas de 72 horas de evolución, producto pretérmino con un peso del,600 g, obtenido por vía abdominal, con buen esfuerzo espiratorio al nacer, apgar de 7/9, se coloca en cuna radiante, se aspira y estimula, somatometria talla 43 cm, PA 23 cm, PC 30 cm, PT25 cm, pie 6 cm, SatO2 98% con casco cefálico a 3 lts por minuto.
A la exploración producto reactivo a estímulos, con llanto vigoroso, normocefalo, fontanelas normotensas, cabello bienimplantado, nariz central, narinas permeables, orofaringe sin alteraciones, cuello cilíndrico corto, sin adenomegalias, campos pulmonares con tiros intercostales, ligera retracción xifoidea,así como quejido espiratorio, ruidos cardiacos rítmicos sin agregados, abdomen blando depresible, peristalsis audible, sin visceromegalias palpables, extremidades integras simétricas,ortolani y barlow negativo, genitales deacuerdo a fenotipo.
25.10.11 8am se encuentra RN masculino pretérmino hemodinamicamente estable, con apoyo ventilatorio en fase II CPAP , ha disminuido eltiraje intercostal y el quejido espiratorio, signos vitales FC l40x` Temp 36 C, FR 30 x`.
9pm en fase I de ventilación, sin incremento de los datos de dificultad respiratoria, se nota tinteictérico, por lo que se inicia fototerapia.
26.10.11 RN masculino cursa su 2do día de vida extrauterina se encuentra en cuna de calor radiante, con fototerapia continua, en fase I deventilación SatO2 98%, FC: Tº:37ºC, DxTx:74 mg/dl .

DR. GUILLERMO TENA MORELOS DR. JUAN BOSCO MELO

Dr. Leopoldo Jorge Rodríguez Cruz
Medico Residente