ejemplo

Escudo
municipal

ANEXO I
FORMATO ÚNICO - DECLARACIÓN JURADA
PARA LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

Espacio Reservado para Pegar la Etiqueta

(original y 1 copia)
Anexar a Expediente Nº

V°B°

I. TIPO DE TRÁMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X" según el caso)

o 1.1 Lic. de Func. Definitiva
o 1.2 Lic. de Func. Temporal por:

o 1.5 Modificación de Área
o 1.6 Cambio de RazónSocial
o 1.7 Cambio de Titualridad de Persona Jurídica

meses
(periodo de tiempo en meses)

por Reorganización Societaria

o 1.3 Ampliación o Cambio de Giro
o 1.4 Cambio de Nombre Comercial

o 1.8 Modificación de cualquier dato
de la Lic. de Func.

II. DATOS DEL SOLICITANTE

CONSULTORA RDT S.A.C.
2.1 Apellidos y Nombres o Razón Social

carlourgran@hotmail.com
2.2 Nº de DNI o C.E.4687254

2.3 Correo Electrónico (e-mail)

2 0 1 8 6 3

2.4 Nº Teléfono

9 5 6 4 3

2.5 Nº RUC

Domicilio Procesal (para efectos de la Licencia de Funcionamiento)

3 1 5

PARDO
2.6 Av./Jr./Ca./Pje.

1 0

2.7 Nº

2.8 Urb., AA.HH, otros

MIRAFLORES

Lima

2.9 Distrito

2.10 Provincia

4

Int.

Callao

Mz.

Lt.

Lima
2.11 Departamento

Domicilio Fiscal(para efectos de Rentas)

3 1 5

PARDO
2.12 Av./Jr./Ca./Pje.

1 0

2.13 Nº

2.14 Urb., AA.HH, otros

MIRAFLORES

Lima

2.15 Distrito

2.16 Provincia (marcar con X)

Int.

Callao

4
Mz.

Lt.

Lima
2.17 Departamento

III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en el caso de Personas Jurídicas)

URIARTE QUIROZ CARLOS RAUL
3.1 Apellidos y Nombres

0 7 8 3 4 4 6 7carlourgran@hotmail.com
3.2 Nº de DNI o C.E.

9 7 6 1 6 1 1 8

4687254

3.3 Correo Electrónico (e-mail)

3.4 Nº Teléfono Fijo

3.5 Nº Teléfono Móvil

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (Para ser llenado con el Asesor en la Plataforma)

LARCO

345

4.1 Av./Jr./Ca./Pje.

4.2 Nº

1 0
Int.

Mz.

Lt.

4.3 Urb., otros

Giros de Negocio

K

7 4 9 9 1 4 OFICINA ADMINISTRATIVA4.4 Código CIIU

4.5 Giro

4 9

m²
4.6 Área Libre

4 9

m²

4.7 Área Construida

m²

4.8 Área Total a Ocupar

m²
4.9 Área para el Cálculo de Estacionamientos

4.10 Niveles Ocupados

CONSULTORA RDT
4.11 Nombre Comercial

V. NIVELES OPERACIONALES

2

DE 08 AM A 6 PM
5.1 Horario de Trabajo

2

Hp

5.2 Nº Máquinas / PC´s

5.3 Fuerza Motríz

5.4 Nº Empleados5.5 N° Estac. Propios

5.6 N° Estac. Alquilados

VI. TRÁMITES ADICIONALES (Marcar con una "X" según el caso)
6.1 Solicito Publicidad Exterior

o Si

o No

6.2 Solicito Uso del Retiro y Toldo

Nota: En caso de solicitarlo, presentar el Formulario 01
de Publicidad Exterior y el Anexo 03.

o Si

o No

Nota: En caso de solicitarlo,
presentar el Form. Respectivo.

VII.INFORMACIÓN SOBRE POSESIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (Marcar con una "X" según el caso)

o 7.1 Propio

o 7.2 Arrendado

Del:
7.5 Vigencia del Contrato

Al:

o 7.3 Cedido

o 7.4 Otro

Especificar

Nota: No está ubicado sobre áreas públicas. Respeta los retiros municipales.

VIII. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE (marcar con X):

o
o

Estoy informado que si los actos que realizo para obtener lalicencia fueran ilícitos o la información que proporcione fuera ilícita o falsa seré pasible
de ser denunciado(a) por el delito cometido, sin perjuicio de las sanciones administrativas a las que diera lugar, según artículo 32.3 de la Ley 27444.
La información presentada no podrá tener enmendadura o corrección alguna.
Los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que actúo de buenafe y que conozco las normas legales que regulan el
otorgamiento de la Licencia de Funcionamiento.

o

Conforme lo dispuesto por el artículo 20 de la Ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, autorizo al Municipio de Miraflores a
notificarme las observaciones derivadas en el transcurso del trámite de mi expediente, al correo electrónico señalado en la Declaración Jurada...