Ejemplos De Historias Clinicas

Ejemplos De Historias Clinicas
HISTORIA CLÍNICA
FECHA 17/SEPTIEMBRE/2010
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE JAIME SAUL GOMEZ ROBERTO EDAD5 AÑOS SEXO MASCULINO
NACIONALIDAD MEXICANADOMICILIO COLONIA MONTON CUARTELES MUNICIPIO HUIXQUILUCAN INFORMANTE LAURA SEGURA GARCIA
ESCOLARIDAD KINDER
RELIGIÓN CATOLICA

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, CANSANCIO, DEBILIDAD YPRESENCIA DE GRANOS EN LA CARA

2. ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES DENEGADOS
CONVIVENCIA CON TRES FAMILIARES QUE PRESENTARON VARICELA HACE DOS SEMANAS

PERSONALES PATOLÓGICOS
NO HA PRESENTADOSARAMPION, VIRUELA, VARICELA, ETC.
SIN INTERVENCIONES QUIRURGICAS
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS PERSONALES. BAÑO DIARIO HABITACIÓN CASA PROPIA CON 3 CUARTOS, COMPARTE CUARTO CON HERMANOS ,TIENE TODOS LOS SERVICIO(AGUA, LUZ, DRENAGE) CONVIVENCIA CON ANIMALES : PERROS
ALIMENTACIÓN: PECHO MATERNO SI_, POR 5 MESES , ABLACTACIÓN _A LOS 6 MESES , CARNE _________, LECHE ___________,HUEVO _____________, FRUTAS Y VERDURAS _______________, CEREALES ___________OTROS __________________ NO RECUERDA LA EDAD
DEPORTES (ACT. FÍSICA/F) NINGUNA
ESCOLARIDAD KÍNDER
GRUPO SANGUÍNEORH POSITIVO
DESARROLLO PSICOMOTOR: SIGUIÓ OBJETOS PRIMER MES SOSTUVO LA CABEZA 3 MESE S, SENTÓ 6 MESES CAMINO 11 MESES CONTROL DE ESFÍNTERES VESICAL / ANAL 1 AÑO

PERINATALESPRODUCTO DE EMBARAZO DE CURSO, DE 40 SEMANAS DE GESTACIÓN, SITIO DEL NACIMIENTO HOSPITAL NACIMIENTO POR (PARTO O CESÁREA)PARTO NORMAL ANESTESIA SI ESPECIFIQUE NO REFERIDA DATOS AL NACIMIENTO:PES 3KG., TALLA 48CM, APGAR 1MIN: 8 5MIN. 9,
NO PRESENTÓ PROBLEMAS AL NACIMIENTO

PADECIMIENTO ACTUAL
EL INFORMANTE RELATA QUE EL PACIENTE PRESENTO ESCALOFRIOS CANSANCIO, DEBILIDAD
FIEBREDESDE LA MAÑANA (HACE 5 HORAS APROXIMADAMENTE).
ASISTIO A LA ESCUELA Y PERMANECIO AHÍ APROXIMADAMENTE CUATRO HORAS, DURARNTE SU ESTANCIA EN LA ESCUELA PRESENTO FIEBRE OBJETIVADA POR EL INFORMANTE...