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FORMULARIO
ÚNICO DE PAGO

FECHA DE APROBACIÓN: JUNIO 28 DE 2013
VERSIÓN: 010
CÓDIGO: SA - NA - FM - 001

1. AFILIADO
No.

Tipo Documento de Identidad:

Activo
CC.

NUIP.

TI.

Pensionado

Retirado

Beneficiario

CE.

Fuerza:

Grado:

Nombre(s):

Apellido(s):

Dirección:

Barrio:

Ciudad/Municipio:

Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:

Departamento:Correo Electrónico:

Estado Civil:

Soltero

N
NUIP.

CC.

2. BENEFICIARIO

O
I

Apellido(s):

Tipo Documento de Identidad:
NUIP.

TI.

C

Parentesco:

No.

CE.

NUIP.

CE.

TI.

No.

CE.

A

Porcentaje
(%)

(Exclusivo CAPROVIMPO)

U IT
B
I U
R
T T
S A
I
D R
G

3. DESTINATARIO DE PAGO
Tipo Documento de Identidad:
CC.

TI.

(Para serdiligenciado únicamente por Beneficiarios de afiliados fallecidos- Si requiere, adjunte listado adicional en oficio anexo)

Nombre(s):

CC.

Unión Libre

Casado

N.I.T.

Dirección:

Nombre ó Razón Social:

Teléfono Fijo:

Ciudad/Municipio:

Banco:

No. Cuenta:

Tipo de Cuenta:

Ahorros

Corriente

4. TIPO DE TRÁMITE Y VALOR A GIRAR

4.2 DEVOLUCIÓN DE APORTES

4.1SOLUCIÓN DE VIVIENDA

Compra
de vivienda

PRIMER PAGO

(Cesantías, ahorros, intereses)

SEGUNDO PAGO

Nueva

(Subsidio)

Usada

MASVI

(Cesantías, ahorros, intereses)

$

CESANTÍAS DEFINITIVAS
(Retiro de la institución)

$

DEVOLUCIÓN APORTES
POR DESAFILIACIÓN

$

ANTICIPO DE CESANTÍAS

GIRO DE RECURSOS
(Fondo de Solidaridad)

$

1. Compra de vivienda

1.Compra de vivienda

DEVOLUCIÓN
DE SALDOS

2. Construcción sobre lote

2. Construcción sobre lote

3. Mejoras de vivienda

$

3. Mejoras de vivienda

4. Liberación de gravamen hipotecario

4. Liberación de gravamen hipotecario

5. Educación

5. DATOS BIEN INMUEBLE ( Espacio exclusivo CAPROVIMPO)
Dirección:

Ciudad/Municipio:

Departamento:

Teléfono Inmueble:

Número dematricula inmobiliaria:

Número Escritura:

Número Notaria:

Circulo Notarial:

6. FIRMAS Y APROBACIÓN ( Espacio exclusivo CAPROVIMPO)
APROBACIÓN TRÁMITE Y VERIFICACIÓN SARLAFT

VERIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN

IDENTIFICACIÓN BIOMÉTRICA (Sello Biometría):
FIRMA

FIRMA

NOMBRE ANALISTA

NOMBRE ANALISTA

Declaración Juramentada y Autorización: Asumo plenaresponsabilidad por la información y documentación anexa,
así como la autorización para su verificación y validación integral. Así mismo, para efectos de solución de vivienda,
autorizo a CAPROVIMPO a distribuir los dineros a girar por concepto del primer pago. No registro en el FUP el valor de
devolución de saldos, cesantías definitivas y devolución de aportes por desafiliación. Además autorizo para queCAPROVIMPO efectúe la revisión posterior del uso del subsidio MASVI y las cesantías solicitadas. Además, declaro que
los recursos propios para compra de vivienda no provienen de una actividad ilícita de las contempladas en el Código
Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. Declaro que tengo conocimiento, que además del
cumplimiento de requisitos determinados paraacceder al MASVI, la viabilidad de la solicitud del trámite dependera de la
disponibilidad de recursos y del orden cronologico de radicado de la solicitud, exonerando a CAPROVIMPO de cualquier
responsabilidad frente a terceros.

FIRMA DEL SOLICITANTE
HUELLA INDICE DERECHO
DEL SOLICITANTE

C.C. No.

OBSERVACIONES :

ESPACIO PARA STICKER
RADICACION

Señor Afiliado: RECUERDE QUE LOS TRÁMITESANTE CAPROVIMPO SON GRATUITOS, NO UTILICE INTERMEDIARIOS NI TRAMITADORES. LA RADICACIÓN DEL TRÁMITE DEBERÁ ADELANTARSE DE
FORMA PERSONALIZADA, EN LAS INSTALACIONES DE LA SEDE PRINCIPAL O EN LOS PUNTOS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL, DEBIENDO CONTAR CON LA IDENTIFICACIÓN BIOMÉTRICA. Diligencie
este formulario con letra legible. No se aceptan tachones, borrones ni enmendaduras - Obtenga este...