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Resumen Jornada de Enfermería Legal
Valor Legal De La Historia Clinica (H.C.)
En relación con la H.C. la Constitución Nacional, establece entre otras cosas que: toda persona tiene…, “libre acceso a todo registro que provea informes sobre su persona, tanto en organismos públicos como privados y al uso que de los mismos se haga”; que “tienen derecho, en relación de consumo, a la protección de susalud, a una información adecuada y veraz, a la libertad de elección y condiciones de trato equitativo y digno”; y “derecho a la privacidad, intimidad y confidencialidad como parte inviolable de la dignidad humana”(art. 16, 19, 42, 12 n°3).
El Código Civil establece que “todo el que ejecute un hecho que por su culpa o negligencia ocasione un daño a otro está obligado a la reparación del daño”(art. 1109); mientras que por su parte el Código Penal establece la pena de prisión para quien incurra en mala praxis (art. 84).

La Historia Clínica Como Prueba De La Atención Brindada
Bajo estos preceptos, y las figuras legales que de ellos se desprenden, radica el valor legal de la Historia Clínica, ya que como “documento o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientesen la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento”, “tiene como finalidad primera el registro de lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho con relación a esa atención”.(Diccionario Médico Legal).
La Historia Clínica representa una responsabilidad profesional de carácter:
- Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos, la conductaprescrita y su resultado
- Legal: Es el documento o prueba de la atención médica.
- Administrativo: actúa como declaración jurada de la atención brindada.
De allí nace el supuesto para la Justicia de que:
“Lo que no está escrito, no fue hecho”
La Historia Clínica está constituida por la suma de los registros, con las Historias de Nutrición, Laboratorio, Enfermería, Médica, Radiología, otros.Deberá ser perfectamente identificable, tener una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos, tanto anteriores como actuales del paciente, que sirva de base para el juicio de la enfermedad actual; controlar la evolución, haciendo constar los cambios operados en forma diaria; deberá contener la actividad profesional y las actividades prescritas; cada registro deberá llevar firma ysello aclaratorio del profesional interviniente. Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica.


Resumen Jornada de Enfermería Legal,2011

Valor Legal De Los Registros De Enfermeria
Definimos como registros: toda documentación que los profesionales, individual o institucionalmente, deben completar en la atención de pacientes, loscuales deben conservarse durante un tiempo legal, a disposición del mismo paciente, los profesionales y las autoridades administrativas y judiciales.
Continuando con los lineamientos de la Historia Clínica, los Registros de Enfermeros en la Historia de Enfermería deberán:
- Ser perfectamente identificables, cada epígrafe será completado por el profesional actuante.
- Tener una relaciónordenada, detallada y cronológica de todos los datos en la “Hoja de valoración de Enfermería”.
- Contener los cambios operados en forma diaria en la “Hoja de Evolución de Enfermería” y “Hoja de Balances y Parámetros vitales”
- Contener la actividad profesional y las indicaciones prescritas en la “Hoja de Plan de Cuidados de Enfermería”.
- Cada registro deberá llevar firma y sello aclaratorio con N° dematrícula del profesional interviniente, según lo establece el art. 3° de la Ley 24004 y Ley 12245 ( Prov BsAs) en su punto 18 letra S.., y punto 16 para el nivel auxiliar.
- Los datos de identificación deben coincidir con cada uno de los formularios que integran la Historia Clínica, las hojas deben estar numeradas correlativamente.
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