el amor

Motivo de Consulta
“Tengo una hinchazón en los pies”
Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografía de segundo trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos,refiere dolor en región lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria, refiere movimientos fetales presentes niega genitorragia, niega hidrorrea.
Historia Clínica
Nombre: Xxxx
Edad: 17 Años
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Católica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes
Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento conmilanta.
Quirurgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 años, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-04-2010. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles
Motivo de Consulta
“Tengo una hinchazón en los pies”
Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanaspor ecografía de segundo trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos, refiere dolor en región lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria, refiere movimientos fetales presentes niega genitorragia, niega hidrorrea.
Historia Clínica
Nombre: Xxxx
Edad:17 Años
Estado Civil: Union Libre
Natural: Barranquilla
Residente: Barranquilla
Religion: Católica
Escolaridad: Bachiller
Antecedentes
Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con milanta.
Quirurgicos: niega
Hospitalizaciones: niega
Traumaticos: niega
Ginecobstetricos: m: 13 años, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-04-2010. cs: 1 ets: niega.g1p0a0c0 controles prenatales (5).
Sanguineos: a positivo
transfusiones: niega.
Trae paraclinicos:
03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.
30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografías: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho fetocardia (+) biometrias para 29 semanas +/- 8 días placenta fundocorporalgrado ii/iv sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordón de 3 vasos. no se observó circular de cordón . peso 1165 grs.
21-12-2010: feto único vivo longitudinal cefálico dorso derecho fetocardia de 152 lpm peso 2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado cérvix largo cordón de tres vasos. no malformaciones groseras. gestación de 35 semanas por biometrías.perfil biofísico de 8/8.
r/s: niega
Examen fisico:
Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t: 36 peso: 75 kgrs
Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinalcefalico dorso derecho, fcf: 150 lpm. no se evidencia dinamica uterina. puño percusion bilateral negativa.
Examen Físico.
Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello posterior blando largo oce cerrado.
Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.
Impresión Diagnóstica
1. embarazo de 36 semanas por fum.
2. feto unico vivo.3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.
4. infeccion de vias urinarias a descartar.
Plan
1. perfil toxémico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo, tgp, tp, tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.
2. monitoreo fetal.
3. uroanalisis.
4. revalorar con resultados.
Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. parcial de orina...