el apando
Páginas: 2 (330 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2014
ORDEN
DE ATENCIÓN No.
15002598
PLAN
SEGURO
- 9
No Control:
14035831
DATOS D E L CONTRATANTE
Nombre:
DATOS D E L BENEFICIARIO No De Póliza:
R.F.C:
Domicilio: VICTOR HUGO73-D
DISTRITO FEDERAL
Colonia:
PORTALES SUR
Edad:
CP:
03300
Ciudad:
CIUDAD DE MEXICO
ID. Asegurado
ATENCIÓN
BENEFICIO
ORIGEN
AMBULATORIA
7
Vigencia del15-Nov-13
2
al: 15-Nov-14
HIJO
MÉDICO SOLICITANTE
R.F.C:
BES420901CY3
Nombre:
OFICINA EMISORA
M D - Medica Sur
C O D . CIE-10
^
Salud Optima*Asesores P
Código Relación:A0237414
FUNCIONARIO/PROGRAMA
NATURAL
Inciso
1
Plan Salud:
AACOSTA
CURATIVO
PG00740
^
CONSTANZA CABRERA SANCHEZ
Estado:
Certificado
Orden
Base 0
Nombre:CAEF671220AU3
PG000348
Tabulador:
ASESORES PLAN SEGURO Y/O FRANCISCO CABRERA ESPARZA
tÁtlIMV^™^
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
Especialidad:
INICIO DE DIAGNÓSTICOHOSPITAL
DIAGNÓSTICO
26-Jun-14
PRESTADOR DE SERVICIOS
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
CÓDIGO SERVICIO
FECHA ATENCION
COASEGURO
CANTIDAD
TAC CRANEO SIMPLE
702280090
FIRMAPRESTADOR DE SERVICIOS
SÜBTOTAL
1,716.73
I.V.A
274.68
TOTALES
FIRMA D E L BENEFICIARIO
FIRMA Y SELL'
1,991.40
IMPORTE CON LETRA
^ U N M I L NOVECIENTOS NOVENTA Y UN PESOS40/100 M.N.)
PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS
RFC: P S S 9 7 0 2 0 3 F I 6 e ^ ^
Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña, Deleg. Tlalpan CP 14210 México,
ty£w¡7yPara obtener su comprobante fiscal, será necesario que ingrese a nuestro portal de i n t e r n e ^ /
Unidad especializada de atención al Asegurado: 5147 3142 / 49
Favor de dirigir sus comentarios almail: unidadespecializada@planseguro.com.mx
Recibo de Pago
Orden de Atención
Ns
^
vV^'
*
-^^y^
\^v
5^y
v O \^ ^
\
S-N° 145339
La reproducción apócrifa de éste...
DE ATENCIÓN No.
15002598
PLAN
SEGURO
- 9
No Control:
14035831
DATOS D E L CONTRATANTE
Nombre:
DATOS D E L BENEFICIARIO No De Póliza:
R.F.C:
Domicilio: VICTOR HUGO73-D
DISTRITO FEDERAL
Colonia:
PORTALES SUR
Edad:
CP:
03300
Ciudad:
CIUDAD DE MEXICO
ID. Asegurado
ATENCIÓN
BENEFICIO
ORIGEN
AMBULATORIA
7
Vigencia del15-Nov-13
2
al: 15-Nov-14
HIJO
MÉDICO SOLICITANTE
R.F.C:
BES420901CY3
Nombre:
OFICINA EMISORA
M D - Medica Sur
C O D . CIE-10
^
Salud Optima*Asesores P
Código Relación:A0237414
FUNCIONARIO/PROGRAMA
NATURAL
Inciso
1
Plan Salud:
AACOSTA
CURATIVO
PG00740
^
CONSTANZA CABRERA SANCHEZ
Estado:
Certificado
Orden
Base 0
Nombre:CAEF671220AU3
PG000348
Tabulador:
ASESORES PLAN SEGURO Y/O FRANCISCO CABRERA ESPARZA
tÁtlIMV^™^
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
Especialidad:
INICIO DE DIAGNÓSTICOHOSPITAL
DIAGNÓSTICO
26-Jun-14
PRESTADOR DE SERVICIOS
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P.
CÓDIGO SERVICIO
FECHA ATENCION
COASEGURO
CANTIDAD
TAC CRANEO SIMPLE
702280090
FIRMAPRESTADOR DE SERVICIOS
SÜBTOTAL
1,716.73
I.V.A
274.68
TOTALES
FIRMA D E L BENEFICIARIO
FIRMA Y SELL'
1,991.40
IMPORTE CON LETRA
^ U N M I L NOVECIENTOS NOVENTA Y UN PESOS40/100 M.N.)
PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS
RFC: P S S 9 7 0 2 0 3 F I 6 e ^ ^
Periférico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaña, Deleg. Tlalpan CP 14210 México,
ty£w¡7yPara obtener su comprobante fiscal, será necesario que ingrese a nuestro portal de i n t e r n e ^ /
Unidad especializada de atención al Asegurado: 5147 3142 / 49
Favor de dirigir sus comentarios almail: unidadespecializada@planseguro.com.mx
Recibo de Pago
Orden de Atención
Ns
^
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v O \^ ^
\
S-N° 145339
La reproducción apócrifa de éste...
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