El Colegio

IMPORTANTE: ESTA FICHA ES INDISPENSABLE QUE SEA ENTREGADA A LOS COORDINADORES AL COMENZAR EL VIAJE SIN FALTA. SIN LA FICHA MÉDICA FIRMADA Y SELLADA POR UN MÉDICO , EL PASAJERO DEBERÁ PAGAR UNA MULTADE $300 ANTES DE VIAJAR O SE VERÁ IMPOSIBILITADO DE REALIZAR EL VIAJE.
ROGAMOS RESPONDER CADA UNA DE LAS INQUIETUDES QUE SE PLANTEAN A CONTINUACIÓN, ESTO NOS PERMITE UNA MEJOR ATENCIÓN MÉDICA EN CASODE SER NECESARIA.
Una copia de este formulario deberá ser entregada firmada por el médico de cabecera.
EL CONTENIDO DE ESTA FICHA CONFIDENCIAL

Pasajero
Apellido y Nombre:RIVAS OROZCO, SANTIAGOJOSE
Tipo Documento:DNI
Nro Documento:38990759
Fecha Nacimiento:1995-03-19
Camada:CHAMPAGNAT, 2012 UNICA -
Datos Básicos
Grupo Sanguíneo:A
Factor:POS
Obra Social:OSDE 310
Nro. ObraSocial:60470978 2 06
En caso de urgencia avisar a:
Nombre y Apellido:RIVAS OROZCO GONZALO
Teléfono:1534013738
Nombre y Apellido:MONTES ANA
Teléfono:1568087659
Nombre y Apellido:ISABEL ROSSITeléfono:48247998
Médico de cabecera
Nombre y Apellido:MIGUEL DEL VALLE
Teléfono:48237032
Datos Clínicos
¿Ha sido internado o ha recibido algún tratamiento prolongado?:No
Motivo: 
Año (AAAA):No
¿Sufre o hasufrido alguna de las siguientes enfermedades?
Diabetes | Epilepsia | Migraña | Asma | Enf. Cardiovasculares | Hemorragia Espontanea | Alergia | Disritmia cerebral |
NO | NO | NO | NO | NO | NO |NO | NO |
Perdida del conocimiento | Fiebre reumática | Fracturas recientes | Hernias | Enf. Hematológicas (sangre) | Hepatitis |
NO | NO | NO | NO | NO | NO |
Otras enfermedades |
NO |
Sialguna respuesta es positiva rogamos especificar en una nota adjunta si aun continua en tratamiento
¿Suele tener con frecuencia alguno de estos problemas?
Conjuntivitis | Mareos al viajar | Cefaleasfrecuentes |
NO | NO | NO |
Dificultad al Dormir | Resfríos, Otitis o Anginas repetidas | |
NO | NO | |
Tuvo alguna operación |
APENDICITIS |
Alergias
A que es alérgico:NO
Medicación...