El Ensayo

Recibo provisional para pago de primas

Ramo: Gastos Médicos
Seguro de Gastos Medicos Mayores Individual

AXA Seguros S.A. de C.V.
Xola 535 Int. Piso 27
Del Valle, CP 03100
Benito Juárez,D.F., México, Teléfono 5169-1000
RFC: ASE931116231
www.axa.com.mx
Datos del contratante
Nombre:
DE LA GARZA GONZALEZ ROGELIO
RFC:
GAGR6907297C2
Y/O:
Calle:
FRAY JUNIPERO SERRA # 280
Colonia:ROBLE
Municipio:
SAN NICOLAS DE LOS GARZA
Estado:
NUEVO LEON
País:
México

Datos de la póliza
Número de póliza:
Número de endoso:
Tipo de pago:
C.P.

64000

N8837106

Iniciovigencia:
Fin vigencia:

06/10/2013
06/10/2014

CONTADO

Datos del agente
Número

Nombre

070548

No. de
promotor
074730

VISION DE COBERTURA AGENTE DE SEGUR

Centro de costos

Oficina070142

Iniciales

% Participación

0030

Consideraciones importantes
Se recomienda no entregar ningún pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo.
Conserva tucomprobante de pago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque salvo buen cobro a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónicaen los bancos que se indican en el Recibo de Pagos Provisional.
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anteriores de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contratode Seguro y con la
cláusula referente al pago de primas de las Condiciones Generales del producto.

Datos del documento
Folio único:

000798655

Periodo cubierto:

06/OCT/2013 AL 06/OCT/2014Forma de pago:

Pago en una sola exhibición

Serie del documento:

0101

Moneda:
Conducto de cobro:

Pesos
AGENTE

Fecha de expedición
de la liquidación:
Código de barras2013-09-10

Prima Neta Seguros
Derecho de Póliza
I.V.A. 16.00%
Total a pagar

Concepto

Importe

13,480.69
950.00
2,308.91
16,739.60

(DIEZ Y SEIS MIL SETECIENTOS TREINTA Y NUEVE PESOS...