El error en la práctica médica una presencia ineludible

El error en la práctica médica: una
presencia ineludible
GLADIS ADRIANA VÉLEZ ÁL
VAREZ 1
ÁLV

RESUMEN

E

L ERRAR , QUE ES UNA CARACTERÍSTICA HUMANA

y un mecanismo de
aprendizaje, se convierte en una amenaza para el hombre mismo en
algunos escenarios como la aviación y la medicina. Se presentan algunos
datos acerca de la frecuencia del error en medicina, su ubicuidad y las circunstancias
que lofavorecen, y se hace una reflexión acerca de cómo se ha enfrentado el error y de
por qué no se habla abiertamente del mismo. Se propone que el primer paso para
aprender del error es aceptarlo como una presencia ineludible.

PALABR
AS CLA
VE
ALABRAS
CLAVE
EDUCACIÓN MÉDICA
ERRORES MÉDICOS
MALA PRAXIS
NEGLIGENCIA

SUMMAR
Y
SUMMARY
HUMAN ERROR IN MEDICAL PR
ACTICE: AN UNA
VOID
ABLE PRESENCE
PRACTICE:UNAV
OIDABLE
Making mistakes is a human characteristic and a mechanism to learn, but at the
same time it may become a threat to human beings in some scenarios. Aviation
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Especialista en Ginecología y Obstetricia, Profesora Auxiliar Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia,
Integrante Centro Asociado al CLAP
-OPS/OMS Universidad de Antioquia
CLAP-OPS/OMS
Dirección: Calle 33 AA 81-66 Apto 401. a-mail: gadrianav@epm.net.co

Recibido: febrero 02 de 2006
Aceptado: febrero 07 de 2006

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IA
TREIA / V
OL 19/No.1 / MARZO / 2006
IATREIA
VOL

and Medicine are good examples of this. Some data
are presented about the frequency of error in
Medicine, itsubiquity and the circumstances that
favor it. A reflection is done about how the error
is being managed and why it is not more often
discussed. It is proposed that the first step in learning
from an error is to accept it as an unavoidable
presence.

KEY WORDS
MALPRACTICE
MEDICAL EDUCATION
MEDICAL ERRORS
NEGLIGENCE

“En algún momento tendremos que dejar salir nuestras equivocaciones del clóset.Necesitamos darnos permiso a nosotros mismos
de reconocer nuestros errores y sus consecuencias. Necesitamos
encontrar una manera sana de enfrentar nuestra respuesta emocional a nuestros errores. Nuestra profesión ya es suficientemente
difícil sin tener que cargar el yugo de la perfección”
Hilfiker, David. 1

MOTIV
ACIÓN
MOTIVACIÓN
LOS

RESUL
TADOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
RESULT

de lamortalidad materna en el departamento de
Antioquia durante el año 2004 mostraron que en
el 72% de los casos hubo factores relacionados
con deficiencias en la calidad de la atención de las
pacientes.2 Estas deficiencias tuvieron que ver con
la evaluación o el tratamiento inadecuados de las
pacientes, la toma inoportuna de decisiones, la
subvaloración de los cuadros clínicos y las
remisiones tardías, esdecir, con problemas
relacionados directamente con el accionar médico.
Dicho resultado motivó esta revisión acerca del
error en la práctica médica y con este artículo
espero aportar elementos de reflexión acerca de

un tema no solamente poco explorado, sino
prácticamente vetado en Colombia: el error médico.

¿QUÉ ES UN ERROR?
D ESDE

EL P UNTO DE VIST
A DE LAS DEFINICIONES
VISTA

hay diferentesperspectivas: para algunos, un error
médico es una acción equivocada o errónea, bien
sea de omisión o de acción, pero no intencional,
realizada durante el diagnóstico o el tratamiento
de un paciente, que puede llevar a causarle daño o
la muerte, o una acción que no tiene el resultado
esperado. Por el contrario, para Reason3 la intencionalidad es necesaria para poder hablar de error
y en ese sentido lodefine como una falla en una
secuencia de actividades físicas o mentales para
lograr un objetivo, siempre y cuando esta falla no
se pueda atribuir al azar. De esta forma se definen
dos tipos de error: de planeación y de ejecución.3
El evento adverso es el daño causado por el error.
La mayoría de los errores médicos no tienen
repercusiones en el paciente, bien sea porque los
sistemas de salud...