El Higado

El hígado, como el órgano intra-abdominal y subdiafragmático sólido de mayor volumen es, después del bazo, el que más frecuentemente resulta lesionado por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como del tórax (Gutiérrez, 1986)
La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25% según Pachter et al (1991), que con el trauma penetrante. La mortalidad global es dealrededor de 10%.
La gravedad de las lesiones oscila entre las mínimas (Grados I y II), que representan la gran mayoría, y las muy complejas (Grados III-V).
Una clasificación sencilla y práctica es la siguiente (Pachter et al,1988; Ross,1990):
Grado I, simples y que no sangran;
Grado II, simples y que sangran;
Grado III, lesión parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no requiereoclusión del flujo (maniobra de Pringle) para su control;
Grado IV, lesión extensa del parenquima que sangra activamente y que requiere maniobra de Pringle para hemostasia;
Grado V, lesión mayor de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.
La American Association for the Surgery of Trauma ha establecido una escala de gradación del trauma hepático ("Trauma Hepatic Injury Scale") bastante másdetallada y específica; Feliciano, en su revisión publicada en 1989, presenta el paralelo entre las diversas clasificaciones en boga.
La principal causa de muerte en pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento. La segunda es la sepsis, intra o extra-abdominal. El tratamiento está orientado al control de la hemorragia y a la prevención de la infección.
En aproximadamente10-15% de los casos el trauma hepático es potencialmente fatal.
La clave del manejo del trauma hepático es adoptar una modalidad terapéutica selectiva con base en las diversas estructuras afectadas: venas hepáticas, vena cava retrohepática, ramas de la arteria hepática, ramas de la vena porta, canales biliares y parenquima hepático.

Empaquetamiento
La decisión de empaquetar debe ser rápida,idealmente antes de que se inicie una   coagulopatía intraoperatoria y ante el fracaso de los métodos ya descritos, hematomas  subcapsulares en expansión o rotos, lesiones bilobares extensas y lesiones venosas yuxtahepáticas. Aproximadamente el 13% de las lesiones hepáticas ameritan empaquetamiento1,7,22,24( figura 9).
Se deben  utilizar compresas secas entre el domo del lóbulo lesionado y el diafragmaipsilateral, previa colocación de una bolsa plástica o Steri- Drape ® entre el hígado lesionado y las compresas para atenuar la intensidad del sangrado durante el desempaquetamiento 22 .


Desempaquetamiento
El empaquetamiento hepático está asociado con síndrome compartimental abdominal:  hipertensión abdominal (> 15 cm  de H2O), presión inspiratoria máxima (> 85 cm de H2O) en pacientes conventilación mecánica controlada y oliguria; pero la remoción de las compresas, idealmente  dentro de las primeras 24 a 36 horas después del empaquetamiento, está indicada  por la reversión de la hipotermia, coagulopatía y acidosis.
Una serie de casos publicada por Carusso y colaboradores, del Departamento de Cirugía de  la Universidad de California, de 804 pacientes con trauma hepático,108 fueronempaquetados y la tasa de abscesos postoperatorios bajó cuando el desempaquetamiento se hizo antes de 36 horas; en aquellos con desempaquetamiento después de 72 horas la tasa de abscesos relacionados con el trauma hepático fue prohibitivo, mayor del  70 % 28 .
En conclusión, el desempaquetamiento de un paciente con trauma hepático debe realizarse antes de las primeras 72 horas, pero después dedemostrar reversión de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con el propósito de evitar  las complicaciones sépticas asociadas.

Desempaquetamiento
El empaquetamiento hepático está asociado con síndrome compartimental abdominal:  hipertensión abdominal (> 15 cm  de H2O), presión inspiratoria máxima (> 85 cm de H2O) en pacientes con ventilación mecánica controlada y oliguria; pero la...