El hogar


“2011, Año del Caudillo Vicente Guerrero”
UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIÓN REGULAR USAER 6ENTREVISTA A PADRES
Fecha de elaboración ______________________________________Entrevistador:_______________________________________
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del alumno(a):_____________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________________________Edad:____________________
Escuela:____________________________________Grado y Grupo:________________________
Nombre del docente de gruporegular:_________________________________________________
Domicilio: _______________________________________: Teléfono: _______________________
Nombre del entrevistado: ________________________________Parentesco: ________________
Motivo de laderivación:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FAMILIOGRAMA





Familia integrada ( ) Familia desintegrada ( )
ANTECEDENTES PRE / PERI / POSTNATALES
Antecedentes Genéticos:__________________________________________________________
Embarazo planeado (si) (no) Producto deseado (si) (no) Control médico de la madre (si) (no)
Llanto espontáneo (si) (no) requirió incubadora (si)(no) duración del embarazo _____________
Tipo de parto ___________________
Complicaciones durante el embarazo o parto __________________________________________________________________________________________________________________________
DESARROLLO MOTOR
Control de cuello y cabeza_______________ se sentó solo _____________ gateo_____________
Caminó _______________...