El Matematico
Páginas: 3 (618 palabras)
Publicado: 21 de diciembre de 2012
Anexo 7
FORMATO DE ENTREVISTA
Nombre(FOTO)
Estatura:
Carrera: Fecha de Nacimiento
Peso:
Sexo Edad
Estado civil:
Soltero Casado Otros
Trabaja
Si NoEspecifique
Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
Especifique
Teléfono C. P E-mail
Tipo de Vivienda:
Casa
Departamento
La casa o Departamento donde vives es:Propia: Rentada: Prestada: Otros: Especifique:
Numero de personas con las que vives
Parentesco: Nombre del Padre Edad:
Trabaja: Si No
Profesión:
Tipo deTrabajo
Domicilio: Teléfono:
Nombre de la Madre: Profesión:
Tipo de Trabajo:
Domicilio: Teléfono:
Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)
1.
2.
3.
4.
5.6.
7.
8.
9.
10.
Nombre Fecha de
Nacimiento
Sexo Estudios
A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia |
En caso de ser económicamente independiente acuanto asciende tu ingreso |
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: |
Primaria |
Secundaria Bachillerato Estudios Superiores
DATOS MÉDICOS
¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcionalque te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cuál?
DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS
INDICADORES FRECUENTE/M
Manosy/o pies hinchados
MUY FRECUENTE/M
NUNCA ANTES
A VECES
Dolores en el vientre
Dolores de cabeza y/o vómitos
Pérdida del equilibrio
Fatiga y agotamiento
Pérdida de vista u oídoDificultades para dormir
Pesadillas o terrores nocturnos a que:
Incontinencia (orina, heces) Tartamudeos al explicarse Miedos intensos ante cosas
Observaciones de Higiene:
ÁREAFAMILIAR:
¿Cómo es la relación con tu familia?
¿Existen dificultades?
¿De qué tipo?
¿Qué actitud tienes con tu familia o?
EL PADRE
¿Cómo te relacionas con tu Padre?
¿Qué actitud...
FORMATO DE ENTREVISTA
Nombre(FOTO)
Estatura:
Carrera: Fecha de Nacimiento
Peso:
Sexo Edad
Estado civil:
Soltero Casado Otros
Trabaja
Si NoEspecifique
Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
Especifique
Teléfono C. P E-mail
Tipo de Vivienda:
Casa
Departamento
La casa o Departamento donde vives es:Propia: Rentada: Prestada: Otros: Especifique:
Numero de personas con las que vives
Parentesco: Nombre del Padre Edad:
Trabaja: Si No
Profesión:
Tipo deTrabajo
Domicilio: Teléfono:
Nombre de la Madre: Profesión:
Tipo de Trabajo:
Domicilio: Teléfono:
Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyéndote tú)
1.
2.
3.
4.
5.6.
7.
8.
9.
10.
Nombre Fecha de
Nacimiento
Sexo Estudios
A cuánto ascienden los ingresos mensuales de tu familia |
En caso de ser económicamente independiente acuanto asciende tu ingreso |
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE: |
Primaria |
Secundaria Bachillerato Estudios Superiores
DATOS MÉDICOS
¿Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcionalque te obligue a llevar aparatos o controlar tu actividad física, forma de vida? (vista, oído, movimientos, lenguaje, etc.) ¿Cuál?
DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS
INDICADORES FRECUENTE/M
Manosy/o pies hinchados
MUY FRECUENTE/M
NUNCA ANTES
A VECES
Dolores en el vientre
Dolores de cabeza y/o vómitos
Pérdida del equilibrio
Fatiga y agotamiento
Pérdida de vista u oídoDificultades para dormir
Pesadillas o terrores nocturnos a que:
Incontinencia (orina, heces) Tartamudeos al explicarse Miedos intensos ante cosas
Observaciones de Higiene:
ÁREAFAMILIAR:
¿Cómo es la relación con tu familia?
¿Existen dificultades?
¿De qué tipo?
¿Qué actitud tienes con tu familia o?
EL PADRE
¿Cómo te relacionas con tu Padre?
¿Qué actitud...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.