El mercosur

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES FORMULARIO DE AFILIACIÓN NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES
SEGUROS DE RIESGOS PROFESIONALES SURAMERICANA S.A

I.

TRÁMITE Afiliación Traslado Fecha de diligenciamiento (dd mm aaaa) Fecha de Radicación (dd mm aaaa)

II.

DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE
Tipo de documento
NIT. C.C. C.E.

No. de documentoDepartamento

Nombre o razón social Teléfono

Dirección sede principal

Municipio

Fax

III.

INFORMACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE EJERCERÁ SUS FUNCIONES EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
Actividad económica Departamento Código del centro de trabajo Clase de riesgo Dirección Correo electrónico Municipio

Teléfono

Fax

IV.

DATOS DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE Y DE LA ACTIVIDAD A DESARROLLARTD No. de documento Primer apellido Segundo apellido Nombres

Fecha de nacimiento (dd mm aaaa)

Sexo

Masculino

Femenino

EPS

Código EPS

AFP

Código AFP

Tipo de contrato:

Civil

Comercial

Administrativo

Recibe transporte del Contratante

SI

NO

Forma de pago de la cotización

Anticipado

Mes vencido

Fecha inicio contrato (dd mm aaaa) Fechaterminación contrato (dd mm aaaa)

Fecha inicio cobertura (dd mm aaaa)

Valor del contrato

Deducciones

Ingreso mensual

IBC

Actividad a desarrollar
DÍA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES

HORARIO EN QUE EJECUTARÁ LAS ACTIVIDADES - HORA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Cód. Act. Según Dec. Vigente Clase de riesgo de la actividad a ejecutar

VIERNES SABADODOMINGO

DATOS DE AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL SGRP ARP POR DIFERENTES CONTRATANTES O EMPLEADORES
NOMBRE ARP CÓDIGO No. IDENT. CONTRATANTE O EMPLEADOR NOMBRE CONTRATANTE O EMPLEADOR TIPO DE CONTRATO Depend. Depend. Indep Indep

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES Y CONSTITUYE EL RESPECTIVO CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS PROFESIONALES,REGIDO EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN LA LEY 100 DE 1993, EL DECRETO 2885 DE 1994, LA LEY 776 DE 2002 Y EL DECRETO 2800 DE 2003 Y DEMÁS NORMAS QUE LOS MODIFICAN, ADICIONAL O COMPLETAMENTE.

Nombre y firma del representante legal – contratante
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA CORRESPONDE A LAS ACTIVIDADES A DESEMPEÑAR POR EL CONTRATISTA EN LA EJECUCIÓN DELCONTRATO BASE DE ESTÁ AFILIACIÓN Y CONOZCO LAS OBLIGACIONES ENTRE EL SGRP EN MI CALIDAD DE CONTRATANTE

Firma trabajador independiente

Nombre y firma representante de la ARP

Nombre del funcionario que recibe

DECLARACIÓN PARA LA DETERMINACIÓN DEL RIESGO Y DEFINICIÓN DEL ORIGEN EN MI CONDICIÓN DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE MANIFIESTO MI VOLUNTAD DE AFILIARME AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOSPROFESIONALES Y DECLARO QUE LA ACTIVIDAD ANTERIORMENTE RELACIONADA, EL HORARIO Y EL LUGAR DONDE DESARROLLARÉ LA MISMA, DETERMINA EL RIESGO Y DEFINE EL ORIGEN DE LAS CONTINGENCIAS QUE SE LLEGASEN A PRESENTAR

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIÓN , NOVEDADES Y RETIRO DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES Y CONTRATANTES A LA ARP DILIGENCIE EL FORMULARIO A MÁQUINA O EN LETRAIMPRENTA LEGIBLE, SIN BORRONES NI TACHONES ESTE FORMULARIO DEBE INCLUIR • Copia de la afiliación a la Entidad Promotora de Salud EPS • Copia de la afiliación a la Entidad Administradora de Fondos de Pensiones AFP • En caso del contrato ser escrito, este se debe incluir. I. TRÁMITE: De acuerdo con el tipo de trámite a realizar , señale con “X” según sea el caso. II. DATOS GENERALES DEL CONTRATANTE:Diligencie todos los campos relacionados. TIPO DE DOCUMENTO: Señale con una “X” el tipo de identificación del contratante teniendo en cuenta que: C- Cédula de ciudadanía N- Nit E- Cédula de extranjería Si corresponde a otro documento, especificar qué tipo. No. DE DOCUMENTO: Diligencie el número de identificación completo del contratante con el respectivo dígito verificador. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:...