el metodum

Uso Exclusivo AN SES

DDJ Novedades Unificadas
J

Form.
PS
.2.55
Frente

Código Dependencia

Sistema Único de Asignaciones Familiares

UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre)
Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. P
ostal

Localidad

Provincia

Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre)
Tipoy Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. P
ostal

Localidad

Provincia

Rubro 3 - Datos del Empleador
CUIT
Razón S
ocial
F
echa Inicio Actividad

Código de Actividad

Domicilio-Calle
Piso

Depto.

Teléfono

C. P
ostal
Provincia

Localidad
Rubro 4 - Prenatal
Tipo de Novedad

Trámite Nº
Alta

BajaCantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador

Aceptada

Modif.
(Consignar Cantidad)

Rubro 5 - Licencia por Maternidad
Tipo de Novedad

Alta

Rechazada

Trámite Nº
Aceptada

Baja

Opción 45 días Pre Parto y 45 días P Parto
ost

Rechazada

30 días Pre Parto y 60 días P Parto
ost

Fecha de Notificación de la Licencia por Maternidad al Empleador
Rubro 6 - Datos del CertificadoMédico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda
Fecha del Certificado Médico
Gestación (1): Meses / S
emanas
Tipo de F
echa (1): Probable de Parto / Real de Parto
Fecha de Interrupción del Embarazo
Nacional

Matrícula Nº

Provincial

CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y F
echa____________________________, ____/____/_______Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma y S del Médico Certificante
ello

Baja

Fecha

Motivo

Form. P .2.55 (Dorso)
S

Trámite Nº

Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down
Tipo de Novedad

Alta

Aceptada

Baja

Maternidad Abonada por: Empleador

ANS S
E

Datos del Hijo
CUIL

Rechazada
Aceptada

F
echa Fin Licencia Maternidad
Tipo y Nº de DocumentoApellido/s
Nombre/s
Partida de Nacimiento

Certificado de Defunciòn

Nº de Acta / Partida / Certificado

Tomo

F
olio

Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diagnóstico de S
índrome de Down
Nacional

Matrícula Nº

P
rovincial

CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s
Lugar y F
echa____________________________, ____/____/_______Firma y S del Médico Certificante
ello

Baja
F
echa
Rubro 8 - Datos del Apoderado
Tipo de Novedad

Alta

Motivo
Trámite Nº
Aceptada

Baja

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
P
iso

Depto.

Teléfono

C. P
ostal

Localidad

P
rovincia

Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario
Tipo de Novedad

Alta

Trámite NºAceptada

Baja

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

CUIL
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
P
iso

Depto.

Teléfono

C. P
ostal

Localidad

P
rovincia

Rubro 8b - Datos de la Opción
P
oder Extraordinario

P el P
or
eríodo Devengado

P
oder Normal

Desde el P
eríodo Devengado

Rubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

Porla presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario
(1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las
Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.

Firma del Titular o Impresión Dígito P
ulgar Derecho

Aclaración de Firma

Firma del Apoderado o Impresión Dígito PulgarDerecho

Aclaración de Firma

Firma del Apoderado E
xtraordinario o Impresión Dígito P
ulgar Derecho

Aclaración de Firma

Rubro 8d - Revocación de Poder
Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.
Firma del Titular o Impresión Dígito P
ulgar Derecho

Aclaración de Firma

Firma del Apoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho...