El papel de las vías aéreas pequeñas en el monitoreo de la respuesta al tratamiento del asma: ¿qué hay más allá del vef1?

El papel de las vías aéreas pequeñas en el monitoreo de la respuesta al tratamiento del asma: ¿qué hay más allá del VEF1?
N. Scichilone et al. Allergy 2009
La definición de asma evolucionó en las últimas décadas: en los años sesenta, el asma se consideraba como una enfermedad episódica caracterizada por la obstrucción reversible de las vías respiratorias; hoy en día, el asma se considera comouna enfermedad crónica basada en una condición de inflamación crónica de las vías respiratorias, junto con hiperreactividad de las vías aéreas, con obstrucción de las vías respiratorias al menos parcialmente reversible. Los cambios de inflamación y remodelación de las vías respiratorias explican las características clínicas de la enfermedad, y contribuyen así al fenotipo asmático. La caracterización de los fenotipos inflamatorios y clínicos tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes ya que puede predecir el curso del asma y orientar el enfoque farmacológico. Desde 2002, las guías GINA reconocieron que la inflamación aguda y crónica se distribuye irregularmente a lo largo las vías respiratorias y que las vías aéreas más pequeñas (< 2 mm ) también se involucran. Este hallazgotiene implicaciones para el problema de distribución de medicamentos inhalados a las zonas adecuadas de los pulmones y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
En el esfuerzo por satisfacer las necesidades de los pacientes y de los médicos, el tratamiento del asma progresó y se trasladó del banco a la cabecera, más que perseguir “terminar con la inflamación”, el objetivo deltratamiento es el mejor control posible del asma, definido como ausencia de síntomas, sin exacerbaciones y sin ninguna limitación de las actividades, junto con la función pulmonar normal. En consecuencia, el control ahora se considera como el determinante principal en la evaluación de la severidad del asma, ya que la clasificación propuesta previamente basada únicamente en los síntomas y la funciónpulmonar aplicaba sólo para los pacientes no tratados. Varios estudios en los últimos años demostraron que el control óptimo del asma se puede obtener en la mayoría de los pacientes con esteroides inhalados solos o en combinación con B2 agonistas de acción prolongada. Sin embargo, estudios epidemiológicos que representan más cercanamente la situación en tiempo real, muestran claramente que, en general,el asma no se controla adecuadamente, probablemente porque los pacientes estudiados en cohortes de población se comportan de manera diferente a los reclutados en ensayos controlados aleatorizados. Una publicación reciente evaluó el control del asma en los países europeos; la prevalencia del asma no controlada osciló entre 20% a 67% entre los diferentes países, lo que confirma las observacionesanteriores. Se hace alusión a varias explicaciones posibles para explicar el fracaso del control del asma; desde el punto de vista fisiopatológico, la participación de los distritos periféricos del árbol bronquial, una vez definida la “zona de silencio”, y su respuesta al tratamiento ganan cada vez más evidencia y no deben ignorarse cuando se monitorea el  asma.
Monitoreo en respuesta al tratamientodel Asma
Un control eficaz de prevención del asma y del mantenimiento de la función pulmonar óptima es crítico para el manejo a largo plazo de pacientes con asma persistente con un grado de severidad que varía de leve a severa. El uso de los corticosteroides inhalados como primera línea del  tratamiento para el manejo de los pacientes con todos los niveles de la severidad del asma persistente, seestablece firmemente por las guías actuales y es de la práctica clínica diaria común. Sin embargo, muchos pacientes tratados con corticoesteroides inhalados todavía sufren de los síntomas de asma y de exacerbaciones que requieren el uso de medicación de rescate. La evidencia sólida sugiere el tratamiento con la terapia de combinación (corticosteroides inhalados más β2 agonistas de acción...