el perrito

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REPÚBLICA DE PANAMÁ
MINISTERIO DE SEGURIDAD PÚBLICA
SERVICIO NACIONAL DE MIGRACIÓN
DECLARACIÓN JURADA
ANTECEDENTES PERSONALES
Número__________
Number

Solicitud de Visa de (Nombre) _______________________________________________
Enclosure to Visa Request from (Name)
DECLARACIÒN JURADA SOBRE ANTECEDENTES PERSONALES (Numeral 5,
Artículo 28 del Decreto Ley Nº 3 de 22 de febrero de2008), y el Numeral 5 del Artículo 31.
JURY DECLARATION FOR PERSONAL ANTECEDENTS ( Article # 28, # 5, Law Decree # 5,
February 22, 2008. Article # 31, Numeral #5.
ADVERTENCIA. Lea cuidadosamente este formulario antes de completar la información. Escriba a
máquina o en tinta con LETRA DE MOLDE las respuestas de la información completa. No se
equivoque. No altere, no omita hechos pertinentes,pues esta declaración está sujeta a verificación. Si
necesita más espacio para contestar, use la sección destinada a OBSERVACIONES.
WARNING: Read carefully before completing this form. Typewrite or print complete answers. Do not
make mistakes, alter nor omit pertinent facts, as this statement is subject to verification. If you need
additional space, use the section under REMARKS.
NOTA: Lainformación suministrada en este formulario es para USO OFICIAL. Y está amparada en
la confidencialidad que establece el Numeral 5 del Artículo 102 del Decreto Ley 3 del 22 de febrero de
2008.
NOTE: The information provided in this form OFFICIAL USE and is covered in the confidentiality
established in Numeral 5 of Article 102 of Law Decree 3 of February 22, 2008.
POR FAVOR ESCRIBA SUS RESPUESTAS AMÀQUINA O CON LETRA IMPRENTA EN LOS
ESPACIOS EN BLANCO DEBAJO DE CADA PUNTO.
PLEASE TYPEWRITE OR PRINT YOUR ANSWER IN THE SPACE PROVIDED BELOW EACH
QUESTION.

2

1. APELLIDOS (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje).
SURNAMES (as they appear in your passport or travel document).

2. PRIMER Y SEGUNDO NOMBRE (Como figuran en su pasaporte o documento de viaje).
FIRST AND SECONDNAME (as they appear in your Passport or travel document)

3. OTROS APELLIDOS O NOMBRES UTILIZADOS (de soltera)
OTHER SURNAMES OR NAMES USED (maiden name)
___________________________________________________________________
4. NOMBRE COMPLETO DE SUS PADRES Y NACIONALIDAD DE LOS MISMOS
PARENTS FULL NAME AND NATIONALITY
____________________________________________________________________
5.FECHA DE SU NACIMIENTO (día, mes, año)
DATE OF YOUR BIRTH (day, month and year)
_____________________________________________________________________
6. Nº. DE PASAPORTE_____________
PASSPORT Nº
7. LUGAR DE NACIMIENTO: PAÍS__________________CIUDAD_____________
ESTADO/PROVINCIA________________
8. NACIONALIDAD___________________________________________________
NATIONALITY
9. SEXO

/____ /Masculino (Male)
/____ / Femenino ( Female)

10. No. CARNÉ O CÉDULA_____________________________________________
IDENTITY CARD No.
11. ESTADO CIVIL
Civil Status

/___ / Casado(a) /___ / Separado/a/ / ___/ Viudo (a)
Married
Separated
Widow
/___ / Soltero(a) /___ / Divorciado(a)
Single
Divorcied

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Llenar los siguientes datos en caso de estar casado (a)
Complete the followingin the case you are married
NOMBRE DEL ESPOSO (A) ________________________________________
HUSBAND/ WIFE NAME
NACIONALIDAD _______________ ACTIVIDAD O PROFESIÓN ______________
NATIONALITY
ACTIVITY OR PROFESSION
LUGAR DE RESIDENCIA ( Especificar ) PLACE OF RESIDENCE( Specify)
________________________________________________________________________
12. DIRECCIÒN DE SU DOMICILIO Y No.DETELÈFONO EN PANAMÀ
(Incluya: provincia, distrito, corregimiento, calle, número de casa, apartamento u hotel)
RESIDENCE ADDRESS AND TELEPHONE NUMBER IN PANAMA
(Incluye province, district, juridiction, street, house, number, apartment, or hotel).
_________________________________________________________________________
13. CON QUIÉNES RESIDE EN DICHO INMUEBLE? (Casa o apartamento)
nombre,...