El Shock Es La Expresi N Cl Nica De Insuficiencia Circulatoria Que Se Traduce En La Utilizaci N Del Ox Geno Celular Inadecuada

El shock es la expresión clínica de insuficiencia circulatoria que se traduce en la utilización del oxígeno celular inadecuada. El shock es una condición común en cuidados críticos, que afecta a alrededor de un tercio de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 1 Un diagnóstico de choque se basa en clínica, hemodinámica y signos bioquímicos, que en términos generales se puedenresumir en tres componentes. En primer lugar hipotensión, arterial sistémica está normalmente presente, pero la magnitud de la hipotensión puede ser sólo moderado, especialmente en pacientes con hipertensión crónica.Típicamente, en los adultos, la presión arterial sistólica es de menos de 90 mm ​​Hg o la presión arterial media es inferior a 70 mm Hg, con taquicardia asociada. En segundo lugar, haysignos clínicos de hipoperfusión tisular, que son evidentes a través de las tres "ventanas" del cuerpo 2 : cutánea (piel que es fría y húmeda, con vasoconstricción y cianosis, hallazgos que son más evidentes en los estados de flujo bajo), (producción de orina de <0,5 ml por kilogramo de peso corporal por hora) renal, neurológica y (estado mental alterado, que incluye típicamente obnubilación,desorientación y confusión). En tercer lugar, hiperlactatemia es típicamente presentes, lo que indica un metabolismo anormal de oxígeno celular. El nivel de lactato arterial normal es de aproximadamente 1 mmol por litro, pero el nivel es mayor (> 1,5 mmol por litro) en la insuficiencia circulatoria aguda.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Resultados de Choque de cuatro mecanismos potenciales, y nonecesariamente exclusiva, fisiopatológicos 3 : hipovolemia (de pérdida interna o externa de líquido), factores cardiogénico (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, la miocardiopatía en fase terminal, enfermedad valvular cardíaca avanzada, miocarditis, o arritmias cardiacas) , obstrucción (por ejemplo, embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, o neumotórax a tensión), o factores de distribución (porejemplo, sepsis severa o anafilaxia de la liberación de mediadores inflamatorios) ( Figura 1A FIGURA 1evaluación inicial de choque Unidos.y el gráfico interactivo , disponible en NEJM.org). Los tres primeros mecanismos se caracterizan por un bajo gasto cardíaco y, por lo tanto, el transporte de oxígeno insuficiente. En shock distributivo, el déficit principal reside en la periferia, con una disminuciónde la resistencia vascular sistémica y la extracción de oxígeno alterado. Típicamente, en tales casos, el gasto cardíaco es alto, aunque puede ser bajo como resultado de la depresión miocárdica asociada. Los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda a menudo tienen una combinación de estos mecanismos. Por ejemplo, un paciente con shock distributivo de pancreatitis grave, anafilaxia, o sepsistambién puede tener la hipovolemia y el shock cardiogénico de depresión miocárdica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El shock séptico, una forma de shock distributivo, es la forma más común de choque entre los pacientes en la UCI, seguido por shock cardiogénico y hipovolémico; shock obstructivo es relativamente rara ( Figura 1B y 1C ). En un ensayo que incluyó a más de 1.600 pacientes con shock que fueronasignados al azar para recibir la dopamina o la noradrenalina, shock séptico se produjo en el 62% de los pacientes, shock cardiogénico en el 16%, hipovolémico choque en el 16%, otros tipos de shock distributivo en el 4%, y el shock obstructivo en 2%. 4
El tipo y la causa de un choque puede ser obvio a partir de la historia clínica, la exploración física o las investigaciones clínicas. Por ejemplo,shock después de la lesión traumática es probable que sea hipovolémico (debido a la pérdida de sangre), pero el shock cardiogénico o shock distributivo también puede ocurrir, solo o en combinación, causada por condiciones tales como taponamiento cardíaco o lesión de la médula espinal. Un examen clínico completo debe incluir la evaluación de color de la piel y de la temperatura, distensión venosa...