El Tratamiento De Los Pacientes Con EPOC Debe Tener Un Enfoque Global

El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global, que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de rehabilitación y educación del paciente y de sus familiares.
   Medidas dirigidas a evitar la progresión de la enfermedad. El abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica que más contribuye a enlentecer el curso de laenfermedad y a aumentar las expectativas de vida. Esta medida también mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis. Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dicho hábito. El elemento más importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, quepuede ser reforzada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cutáneos.
   Oxigenoterapia. La administración de oxígeno suplementario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es la segunda medida que más contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxigenoterapia reduce el número dehospitalizaciones y evita la progresión de la hipertensión pulmonar (véase Insuficiencia respiratoria).
   Tratamiento farmacológico. 1. Broncodilatadores. Aunque en la mayoría de los pacientes con EPOC la administración de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan una mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio y unadisminución de la disnea. Por otra parte, se ha descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales, como son la acción estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenérgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios (teofilina). Por todo ello, los fármacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamientofarmacológico de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles son: los simpaticomiméticos (agonistas 2) por vía inhalatoria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas orales de liberación retardada. El empleo de estos fármacos debe seguir un régimen de instauración progresivo, pudiendo usarse en combinación dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (tabla 93.3 ).El efecto broncodilatador de los simpaticomiméticos se produce por estimulación directa del sistema adrenérgico. Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre los receptores 2, cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía inhalatoria es la de elección, recomendándose el empleo de inhaladores en aerosol o en polvo micronizado. En los pacientes con dificultad para el manejo de losaerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen, principalmente temblor y taquicardia. En los pacientes con EPOC es aconsejable establecer pautas fijas de administración. En la actualidad están disponibles agentes simpaticomiméticos de acción prolongada, lo que permite establecer pautas fijas de tratamientodos veces al dia (salmeterol 25-50 g/12 h o formoterol 12-24 g/12 h). La acción de los simpaticomiméticos de acción rápida (salbutamol, terbutalina) se inicia a los 15-30 min de su administración, aunque su duración es sólo de 4-6 h, por lo que generalmente su empleo se reserva para el tratamiento de los episodios de exacerbación, o bien como medida terapéutica adicional ante síntomasocasionales.
El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la inhibición del tono vagal. El más utilizado es el bromuro de ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por vía inhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio de la acción broncodilatadora es más lento que el de los agentes simpaticomiméticos de acción...