El Vuelo Del Bufalo
Páginas: 2 (367 palabras)
Publicado: 30 de septiembre de 2012
ATENCION HOSPITALARIA (AUTORIZACIÓN DE PAGO DIRECTO) Oficina:
MATRIZ-PROGRAMADA
Folio: DATOS DE LA HOSPITALIZACION
060912
Hospital:
ESPAÑOL
Edad : 44 AÑOS
Fecha de ingreso:06/09/2012
Hora: 08:00 Teléfono: S/N
Nombre del paciente: RODRIGUEZ HERNANDEZ BIBIANA Fecha de nacimiento: 02/12/1968 Parentesco con el asegurado: CONYUGE Diagnostico:
TRANSTORNOS NO INFLAMATORIOS DELOVARIO (N.83)
Sexo:
Masculino ( )
Femenino (XX )
Causa del internamiento: Accidente ( ) Enfermedad: (XX ) Embarazo:( )
Tratamiento. Medico tratante: ¿Siniestros previos? si ( ) no (XX)Fecha de alta en la póliza:
DD MM AAAA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, CON O SIN BIOPSIA (49000) DR. JOSE ALEJANDRO LOPEZ BASTIDA No. de siniestro: 12030733 31/12/11 Certificado No. 52513-1 Identificadocon: IFE
DATOS DE LA POLIZA
Póliza No.: 1001 Contratante: CONSEJO DE LA JUDICATURA FEDERAL Asegurado principal: FLORES MENDOZA MIGUEL Teléfono: Vigencia:
DD MM AAAA
31/12/12
Pagada: si (X)no ( )
DICTAMEN
Procede reclamación: SI(XX ) NO () Suma asegurada $75,000.00 Cantidad con letra: SETENTA Y CINCO MIL PESOS 00/100 MN Cargo a cuenta del asegurado Deducible: $1,869.90 Cantidad conletra: UN MIL OCHOSCIENTOS SESENTA Y NUEVE PESOS 90/100MN
Responsabilidad máxima por pago de honorarios Atención por urgencia Cirujano Ayudante 1º Valoración pre qx Anestesia Total: $0.00$8,610.00 $ 1,722.00 $ 0.00 $ 2,583.00 $12,915.00
Coaseguro
0.00
Gastos no cubiertos por la póliza y a cargo del paciente: Pañales, comida para los acompañantes, llamadas de larga distancia, gastosdel recién nacido, caja fuerte, utensilios de uso personal (pañuelos desechables, shampoo, peine, ropa, maquillaje, zapato, juguetes, flores, dulces etc.) excedente de habitación estándar, películas ypaquete de admisión.
Observaciones: NO SE CUBREN GASTOS PERSONALES, NI LOS NO RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO O TRATAMIENTO. EN CASO DE REALIZAR UN PROCEDIMIENTO NO AUTORIZADO NO AMPARADO POR LA...
MATRIZ-PROGRAMADA
Folio: DATOS DE LA HOSPITALIZACION
060912
Hospital:
ESPAÑOL
Edad : 44 AÑOS
Fecha de ingreso:06/09/2012
Hora: 08:00 Teléfono: S/N
Nombre del paciente: RODRIGUEZ HERNANDEZ BIBIANA Fecha de nacimiento: 02/12/1968 Parentesco con el asegurado: CONYUGE Diagnostico:
TRANSTORNOS NO INFLAMATORIOS DELOVARIO (N.83)
Sexo:
Masculino ( )
Femenino (XX )
Causa del internamiento: Accidente ( ) Enfermedad: (XX ) Embarazo:( )
Tratamiento. Medico tratante: ¿Siniestros previos? si ( ) no (XX)Fecha de alta en la póliza:
DD MM AAAA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, CON O SIN BIOPSIA (49000) DR. JOSE ALEJANDRO LOPEZ BASTIDA No. de siniestro: 12030733 31/12/11 Certificado No. 52513-1 Identificadocon: IFE
DATOS DE LA POLIZA
Póliza No.: 1001 Contratante: CONSEJO DE LA JUDICATURA FEDERAL Asegurado principal: FLORES MENDOZA MIGUEL Teléfono: Vigencia:
DD MM AAAA
31/12/12
Pagada: si (X)no ( )
DICTAMEN
Procede reclamación: SI(XX ) NO () Suma asegurada $75,000.00 Cantidad con letra: SETENTA Y CINCO MIL PESOS 00/100 MN Cargo a cuenta del asegurado Deducible: $1,869.90 Cantidad conletra: UN MIL OCHOSCIENTOS SESENTA Y NUEVE PESOS 90/100MN
Responsabilidad máxima por pago de honorarios Atención por urgencia Cirujano Ayudante 1º Valoración pre qx Anestesia Total: $0.00$8,610.00 $ 1,722.00 $ 0.00 $ 2,583.00 $12,915.00
Coaseguro
0.00
Gastos no cubiertos por la póliza y a cargo del paciente: Pañales, comida para los acompañantes, llamadas de larga distancia, gastosdel recién nacido, caja fuerte, utensilios de uso personal (pañuelos desechables, shampoo, peine, ropa, maquillaje, zapato, juguetes, flores, dulces etc.) excedente de habitación estándar, películas ypaquete de admisión.
Observaciones: NO SE CUBREN GASTOS PERSONALES, NI LOS NO RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO O TRATAMIENTO. EN CASO DE REALIZAR UN PROCEDIMIENTO NO AUTORIZADO NO AMPARADO POR LA...
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