Elaboracion De Proceso Enfermero

RESUMEN DE LA VALORACIÓN:

IHR paciente femenina de 56 años, casada, católica, ocupación enfermera general. Ingresa al hospital el domingo 26 de febrero del 2012 por presentar perdida del estado de alerta posterior a dificultad respiratoria severa.

Antecedentes de importancia es asmática con 15 años de evolución con manejo, HAS de 10 años controlada y DM2 de hace 2 años con mal manejo deesta. No tiene carga genética de importancia.

Antecedentes de la enfermedad actual presenta dificultad respiratoria severa lo cual hace que pierda el estado de alerta por mas de 8 minutos aproximadamente presenta broncoespasmo severo loque requiere de maniobras de reanimación cardiopulmonar y posterior a intubarla previa sedación y relajación, aun asi continuando con el espasmo. La pacienteactualmente se encuentra con un Glasgow de 6 puntos y un ramsay de VI se le suspende infusión de propofol a la 8:00 am para valorar ventana neurológica a lo cual a un tiene efectos residuales de sedación, con apoyo de ventilación mecánica campos pulmonares con sibilancias bilaterales, presentando pupilas isocoricas 3 mm dm, taquicardico e hipertencion arterial, metabolico descntrolados,hiperglicemica, abdomen blando con presencia de peristaltismo presente. Renal diuresis expontanea. En las primeras hras de estancia hospitalaria no ha evacuado.

Dx medico actual:

 Sx postreanimacion
 Crisis asmática severa
 DM2 descontrolada
 HAS controlada

Tx medico:

Ayuno, soluciones intravenosas sol fisiológica + 1 KCL + 1 MVI P /12 hrs, solución glucosada 5% 250 ml aforado 500 mgAminofilina p/12
Omeprazol 40 mg iv c/24 hrs, ceftriaxona 1 gr iv c/12 hrs, beclometazona 3 disp. COT c/ 8 hrs, hidrocortizona 30 mg iv c/ 6 hrs, MNB con combivent c/ 4 hrs, glicemia capilar con EIAR; 140-180= 2 ui 190-240= 4 ui +250= 6ui






DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.-PATRON PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD:(Dominio I: promocion de la salud)
Cuenta con casa habitación con todos los servicios.
Hábitos higiénicos, dietéticos y cuidado de la salud adecuados con tratamiento médico personales aceptables.
No hacinamiento
No zoonosis

2.- PATRON NUTRICIONAL/ METABOLICO.
(Dominio II: nutrición)
Somatometria:
Peso : 82 kg Talla: 1.67 mts. Glicemia capilar: 314mg/ dl
Regularestado de hidratación de piel y mucosas

3.- PATRON DE ELIMINACIÓN
(Dominio III: eliminacion)
Presenta peristaltismo intestinal con ausencia de evacuaciones
Paciente con sonda Foley con salida de orina amarilla clara.

4.- PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO
(Dominio IV: actividad/reposo)
Estado físico actual FC 140 latidos x min Res. 20 x Min. TA 200 /80 TAM: 120 Temp. 36.5°C.
hemodinamicamenteinestable.
AVM con FIO2 al 60 %
presencia de secreciones escasas hialinas fluidas por COT y en retrofaringe. campos pulmonares con sibilancias bilaterales
broncoespasmo severo

5.- PATRON REPOSO/SUEÑO
(Dominio IV: actividad/reposo)
Paciente postrado.

6.- PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL
(Dominio V: percepcion/cognicion)
Con un Glasgow de 6 puntos.
Ramsay VI
Efectos residuales desedación.

7.-PATRON /AUTOIMAGEN /AUTOCONCEPTO
(Dominio VI: autopercepcion)
NA

8.- PATRON ROL /RELACIONES
(Dominio VII: rol/relaciones)
La familia muestra interés al cuidado paciente.

9.- PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN
(Dominio VIII: sexualidad)
Sin alteraciones en genitales.

10.-PATRON AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRESS
(Dominio IX: afrontamiento/ tolerancia al estrés)
NA11.-PATRON VALORES / CREENCIAS
(Dominio X: principios vitales)
Es católico.

(Dominio XI, XII y XIII)




















DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA IDENTIFICADOS POR DOMINIOS

DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO

I
Promoción a la salud
NA


II
Nutriión
Clase: 4
Metabolismo
• Riesgo de nivel de glucemia inestable


III...