Electricidad

Páginas: 2 (412 palabras) Publicado: 16 de octubre de 2012
HISTORIA CLINICA GINECOBSTETRICIA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: ___________________________________ C.I: ___________
Edad: ___Sexo: ___ Raza: _____ Ocupación: ______ Lugar y Fechade Nacimiento: _____________ Estado Civil: _______ Nacionalidad: _____________
Residencia Actual: __________________________________________________
Grado de Instrucción: _______________ Religión:_______________   Persona Responsable: Esposo: ______________________edad: ___ Ocupación: _______
Grado de instrucción: _________

MOTIVO DE CONSULTA:____________________________________________

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: _______Vivos: ___ Fallecidos: ___

Hermanos: ____ Vivos: ___ Fallecidos: ___

Hijos: ____ Vivos: ___Fallecidos: ___
DBT SI___ NO ____
HTA SI ___ NO ____
TBC SI ___ NO ____
Otras (especificar) SI ___ NO ___

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:___________________________________________________________ Tabaco: ___________________________________________________________
Drogas: ___________________________________________________________
Infusiones:...
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