Electrotecnia

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Apellidos:
Dirección: CP: Localidad:
Teléfono:
Fecha de nacimiento: Edad:
Talla: Peso: IMC:

Condiciones socioprofesionales:
Escolaridad:Medio familiar:
Hábitat/Entorno:

DATOS BIOQUÍMOCOS:

Análisis de sangre:
Análisis de orina:
Alergias: ¿A qué?
Presión arterial:
Pruebas complementarias: (electrocardiograma,T.A.G, radiografías, etc.)

MOTIVO DE CONSULTA:

TRATAMIENTOS ANTERIORES:

Medicamentos:
Duración:
Posología:
Resultado:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades infantiles:

Vacunaciones:Operaciones:

Intoxicaciones:

Accidentes:

Enfermedades edad adulta:

Menstruación:
* Ciclo menstrual:

* Tipo de menstruación:

Primera menstruación (menarquia):Menopausia:

Número de embarazos: Abortos:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PADRE:

MADRE:

Abuelos paternos:

Abuelos maternos:

Familiares directos, mismos antecedentes:

HÁBITOS DIETÉTICOS YNUTRICIONALES:

Tipo de alimentación:

¿A qué horas suele comer? ¿Con quién? ¿Quién y cómo prepara los alimentos?

¿Qué le gusta comer? ¿Que no le gusta comer o le provoca algún tipo de molestia?¿Tiene algún tipo de intolerancia o alergia alimentaría?

¿Qué importancia le da a su alimentación?

¿Cuánta cantidad de agua bebe al día?

Orina:
- Cuantas veces al día: - Color/olororina:
Deposiciones:
- Número: - Textura/color/olor de las heces:

HABITOS TÓXICOS:

Alcohol:
Café:
Tabaco:
Otras drogas:

RITMO DE VIDA:

Trabajo:

Actividades personales / Ejercicio:SÍNTOMAS PSICOEMOCIONALES:

¿Cuál es su estado de ánimo actual? ¿Des de cuándo lo sufre? ¿Sabe el motivo?

¿En qué momento del día se encuentra mejor? ¿Y peor? ¿Cómo es su sueño? Horas desueño y calidad del mismo.

Como te defines… Intenta definirte en 3 palabras e indica 3 deseos, que no sean económicos, que te harían ser feliz el resto de tu vida.

ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA:...