Elementos de la historia clinica

GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
(Es solo un listado de enunciados que debe como mínimo preguntar el alumno, lo correspondiente a la ficha de identificación se recomienda hacerlo en forma de listado)
1. INTERROGATORIO
Ficha de Identificación
Nombre
Edad
Género
Ocupación
Edo. Civil
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia o domicilio
EscolaridadReligión
Persona Responsable del paciente en caso necesario
Persona que elabora la H.C.
Fecha de elaboración de H.C.
Antecedentes Heredo Familiares
• Padecimientos Genéticos (se pregunta sobre enfermedades heredadas, diabetes, hemofilia, psicosis, etc)
• Padecimientos Congénitos (se pregunta sobre enfermedades potencialmente teratógenas comosífilis, SIDA, toxoplasmosis, sarampión, rubeola, etc,)
• Padecimientos Endocrinos ( se pregunta sobre hipotiroidismo, hipertiroidismo, suprarrenalismo, diabetes insípida)
• Padecimientos Neoplásicos (se pregunta sobre Ca de mama, Cérvix, pulmón, hígado, estómago, colon, próstata)
•Padecimientos Crónico Degenerativos (reumatismo, esclerosis múltiple, etc)
• Padecimientos Infectocontagiosos ( tuberculosis, cólera, sida, varicela, sarampión, rubeola)
Abuelos paternos y maternos, Padres, hermanos, cónyuges, hijos, tíos., y convivientes (se interroga atodos estas personas los padecimientos apuntados anteriormente; En caso de negarlos anotar en la parte final TODOS aquellos que fueron preguntados y negados. También hay que anotar las edades de cada uno de ellos o la edad en que fallecieron y la causa)
Antecedentes Personales No Patológicos
Vivienda (se describen las características de la construcción, pisos ventilación, no. De personas que lahabitan, servicios, como drenaje, agua potable, recolección de basura) Valorar hacinamiento y promiscuidad.
Hábitos dietéticos (horario de ingesta tipo de ingesta describir)
Hábitos higiénicos, baño, cambio de ropa, cepillado de dientes, lavado de manos
Hábitos recreativos, cine, teatro, deportes
(En caso de ser adolescentes, escolares o lactantes se agregará lo siguiente)
AntecedentesPediátricos
Prenatales:
Gestación a la que pertenece, si tuvo control prenatal, enfermedades de la madre durante la gestación, ingesta de medicamentos teratogénicos, traumatismo, exposición a Rx en el primer trimestre de la gestación, preeclampsia, eclampsia.
Perinatales:
Condiciones al nacimiento, semanas de gestación, duración de trabajo de parto, ruptura prematura de membranas, sufrimientofetal,
Forma de nacimiento, Parto o cesarea, lugar de atención del parto, hospital, domicilio,
Peso y talla del producto) Calif. Apgar si necesitó Incubadora y fototerapia.
Postnatales:
Tipo de alimentación seno materno, otros, edad del destete y la ablactación, tipi de inmunizaciones y desarrollo psicomotriz.

Antecedentes Personales Patológicos
Aquí se deberán preguntar los padecimientospresentados en las diferentes edades: recién nacido, lactante, pre- escolar, escolar, adolescente, adulto y anciano.
Antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, transfusionales, los antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y otras adicciones.
Antecedentes Ginecobstetricos.

Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios
Menarca ritmo, inicio de vida sexual activa, tipo derelaciones sexuales,
Frecuencia de relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
Gesta, para, abortos, cesáreas, óbitos, mortinatos.
Método anticonceptivos, fecha del último parto, cesárea o aborto, fecha de la última menstruación-
Detección oportuna de cáncer mamario y cervicouterino.
Antecedentes Androgénicos.
Edad de aparición de caracteres sexuales secundarios (Tanner)
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