Elementos Quirurgicos

HISTORIA CLINICA
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, querecoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Es el documento medico legal que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención de l paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el medico u otros profesionales brindan al paciente.
Importancia
Documento medico legal
Medio para comprobar la calidad de atención delos pacientes han recibido
Fuente de información con fines de investigación.
Objetivos
Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbre, etc. Que sean de interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.
Normas de redacción registros
Objetiva: debe tener información descriptiva yobjetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele.
Exacta: La información debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretaciones erróneas.
Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicación y el personal de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó un cuidado específico.
Concisa: Los registros deben ser breves, evitarpalaras innecesarias.
Actualizada: Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm la variación de los signos vitales.
Organización: Es importante informaren siguiendo un formato u orden lógico.
Confidencialidad: la enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atención.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA1.-Identificación del paciente: datos personales del paciente y no de la historia clínica.
2.-Registro de la Atención de Salud: se registran todas las atenciones de salud que ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra en el formato que le corresponde según la atención recibida. Ejemplo: (la enfermera registra en las notas de enfermería.
3.-Infromacioncomplementaria: se refiere a resultados de exámenes auxiliares de los pacientes.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:
* Clínica o asistencia
* Docencia
* Investigación clínica.
* Epidemiología.
* Mejora continua de calidad.
* Gestión del sistema de salud.

Partes de lahistoria clínica
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:
* La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
* Exploración física o clínica.
* Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
* Juicios de valor que el propio médico extrae y documentos que él elabora parafundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
* Tratamiento instaurado.
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Modelos
Hay varios modelos de historia clínica:
La cronológica: la tradicionalmente usada en loshospitales;
La orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;
La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de...