Elemplo De Diario De Campo

Instrucciones para el diligenciamiento del Formato de Inscripción individual niños y niñas
Este formulario debe ser diligenciado por un agente educativo del prestador del servicio, con la colaboración del adulto responsable del niño, quien debe tener a mano los documentos requeridos. Diligencie sólo aquellos campos sombreados en color gris, complete este formulario en tinta negra, letraimprenta, legible, clara, sin borrones, ni tachones. Los datos se deben transcribir tal como aparecen en el documento de identidad y demás soportes requeridos. 1. DATOS DEL NIÑO – NIÑA Nombre: nombre completo según el orden establecido, tal como aparece en el registro civil. Fecha de nacimiento: tal como aparece en el registro civil de nacimiento. Sólo en caso de no contar con el registro civil ni conotro documento que registre los datos solicitados, éstos serán tomados del reporte verbal del adulto acompañante. Edad: meses y años cumplidos a la fecha de la inscripción del niño-niña en el programa. Lugar de nacimiento: municipio, departamento y país tal como aparece en el registro civil de nacimiento. Registro Civil: indicar si el niño –niña está registrado, escribir el municipio ydepartamento de expedición del registro civil. A continuación escribir el número del registro y señalar si éste corresponde al NUIP (10 dígitos numéricos), SERIAL (número del serial del Registro Civil en caso de no tener NUIP) u OTRO (10 dígitos alfanuméricos del antiguo NUIP ó número del certificado de cabildo). En caso de que el(la) niño(a) no tenga documento de identificación se debe indicar enobservaciones la situación que corresponda: si perdió el documento, si no ha sido registrado, o la situación particular que corresponda. Afiliación al sistema de Seguridad social en Salud SGSSS, indique si está afiliado al sistema, es decir, si tiene afiliación a alguna EPS o EPSs, y a continuación indique el nombre de la entidad según carné de afiliación. Régimen: marque con una X según corresponda:Subsidiado, si la persona o grupo familiar NO realiza aportes mensualmente al sistema. Contributivo, si la persona o grupo familiar mensualmente paga aportes al sistema. Vinculado, si a la persona o grupo familiar le han realizado la encuesta SISBEN pero aún no ha obtenido un cupo para pertenecer al régimen subsidiado y tiene prelación para ser atendida en la red pública de servicios de salud. Otro,si la persona pertenece a algún régimen especial, si señala esta opción indique a que régimen especial pertenece. Etnia: a partir del auto reporte ó con los datos del certificado de cabildo, indicar nombre de la etnia y del resguardo, cabildo, capitanía o zonal, según corresponda. Optometría y audiometría: marque con una X según corresponda, y escriba la fecha del último examen realizado tal comoaparezca en el soporte físico. Discapacidad: indique si el niño-niña ha sido diagnosticado con alguna discapacidad, por médico especialista, indique el tipo y transcriba el nombre según aparezca en el soporte físico, el cual puede ser una fórmula de tratamiento farmacológico. También transcriba el nombre del medicamento y la dosis prescrita por el especialista. Para el tipo de discapacidad tengaen cuenta: Sensorial Cognitiva Física Sordera Profunda Parálisis cerebral Lesión neuromuscular Hipoacusia o Baja audición Autismo Baja visión diagnosticada Deficiencia cognitiva (Retardo Mental) Ceguera Síndrome de Down

18 de enero de 2011

Elaboró: Equipo de Seguimiento a la atención

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Esquema de vacunación: marque con una X si ó no según corresponda si el niño-a cumple según indicael soporte físico con el esquema de vacunación completo para su edad. Tipo de sangre: complete la información del tipo de sangre: A, B, O ó AB y el Factor Rhesus (RH): + ó según corresponda, preferiblemente a partir de soporte presentado. Crecimiento y desarrollo: marque con una X si ó no según corresponda si el niño-a asiste periódicamente según requerimientos para su edad, a los controles de...