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Páginas: 3 (635 palabras)
Publicado: 7 de octubre de 2013
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN
DE DIVISAS EN EFECTIVO
PARA NIÑOS NIÑAS Y ADOLESCENTES
CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 9596564
FORMA 014g-02
Fecha solicitud:19/07/2012
Fecha de Impresión: 19/07/2012
CÓDIGO DE SEGURIDAD: e87d6a5e5da23492e6aaf0f312395643
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
JANEIDA
COASEGUNDO NOMBRE
JOSEFINA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-6492834
CASADO(A)
046094135
CATIA LA MAR
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
VARGAS0212-8383006 / 0426-4072125
kenlys05@q.com
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
MARTINEZ
COA
ALEX
MANUELCÉDULA DE IDENTIDAD (Si posee) Nº PARTIDA NACIMIENTO (pn)
N° FOLIO (pn)
FECHA ACTA (pn)
V-27225875
192
96
19/02/2004
N° PASAPORTE
MONTO SOLICITADO (USD)
046025643
500OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
00062145787470417/07/2012
DELTA AIRLINES
AÉREO
ESTADOS UNIDOS
046025643
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTAVIAJE
000621457874704
17/07/2012
DELTA AIRLINES
AÉREO
27/08/2012
18/09/2012
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la...
DE DIVISAS EN EFECTIVO
PARA NIÑOS NIÑAS Y ADOLESCENTES
CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR
N° SOLICITUD: 9596564
FORMA 014g-02
Fecha solicitud:19/07/2012
Fecha de Impresión: 19/07/2012
CÓDIGO DE SEGURIDAD: e87d6a5e5da23492e6aaf0f312395643
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
JANEIDA
COASEGUNDO NOMBRE
JOSEFINA
CÉDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
N° PASAPORTE
CIUDAD
V-6492834
CASADO(A)
046094135
CATIA LA MAR
ESTADO
N° TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
VARGAS0212-8383006 / 0426-4072125
kenlys05@q.com
DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
MARTINEZ
COA
ALEX
MANUELCÉDULA DE IDENTIDAD (Si posee) Nº PARTIDA NACIMIENTO (pn)
N° FOLIO (pn)
FECHA ACTA (pn)
V-27225875
192
96
19/02/2004
N° PASAPORTE
MONTO SOLICITADO (USD)
046025643
500OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA
EMISIÓN BOLETO IDA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAÍS DESTINO
VISA
00062145787470417/07/2012
DELTA AIRLINES
AÉREO
ESTADOS UNIDOS
046025643
N° BOLETO DE
VUELTA
EMISIÓN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTAVIAJE
000621457874704
17/07/2012
DELTA AIRLINES
AÉREO
27/08/2012
18/09/2012
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la...
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