Embarazo Gemelar Monocorial

INTRODUCCION
El embarazo gemelar monocorial monoamniótico (GMM), de etiología desconocida (3,4), es el resultado de gemelos monozigóticos como consecuencia de la bipartición del huevo durante o después de la diferenciación de la placa embrionaria, diferenciación inicial del blastómero, después de la formación del amnios y antes de la implantación del huevo en el útero, entre el día 7 y 13,constituye el 1 a 2% de los embarazos gemelares (Figuras 1 y 2). Se informa de una alta morbilidad y mortalidad después de las 32 semanas, cercana al 50 a 62%, por las complicaciones que se asocian como transfusión intergemelar (11), malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, un 40 a 70% de patología funicular como nudos y enroscamientos o enredos que acompañan a estos fetos,y parto prematuro 15-20%. El control de este tipo de gestación se debe realizar con monitorización electrónica seriada y ecografías sucesivas con estudio Doppler de las arterias umbilicales. Por lo anterior un gran porcentaje se resuelve a las 32 semanas, para evitar el riesgo de muerte fetal intrauterina por enredos del cordón (1, 2, 5-10). La operación cesárea es la vía de resoluciónpreferencial, no obstante se han reportado partos vaginales con buen resultado para ambos fetos (13, 14,15), como el que damos a conocer en esta publicación.



Figura 1. Formación de gemelos univitelinos: A) Biocoriales-biamnióticos. B) Monocoriales-biamnióticos. C) Monocorial-monoamniótico.



Figura 2. Gemelos monovulares con un saco vitelino común. A) Dibujo de un caso real con embrioneshumanos de 12 milímetros. (Según Arey). B, C) Diagramas hipotécicos que indican de qué manera podría haberse llegado a la situación que se muestra en A.
CASO CLÍNICO
S.C.Y. Ficha Nº 11.577.855-2; 18/05/2003.
Paciente de 33 años, Primigesta, controlada por médico particular, sin carné maternal, no trae exámenes, refiere tener ecografía del primer trimestre que confirmó gestación gemelar, y acordecon la FUR 13/10/2002, además infección urinaria tratada a las 12 semanas de gestación. Ingresa al servicio el día 18 de Mayo 2003, a las 23.50 horas por pérdida de líquido abundante olor a cloro por sus genitales desde las 21 horas, se constata con examen con espéculo, se toma muestra para cultivo y antibiograma de secreción cervical, vaginal y orina. Diagnóstico de ingreso: Primigesta, embarazode 31 +1 semanas gemelar, rotura prematura de membranas (RPM). Al examen general peso 77 kg, 1,59 cm talla, 88 de pulso, 134/79 de presión arterial, 36,8º C de temperatura. Examen cardíaco y pulmonar normal, edema pre tibial (+). Altura uterina 34 cm, ambos fetos en cefálica, latidos 140 y 144 por minutos respectivamente. Al examen con espéculo, pierde abundante cantidad de líquido amniótico clarosin mal olor. No se realiza tacto vaginal. Exámenes: grupo IV Rh (+), Albuminuria cualitativa (-), hemograma: Leucocitos 11.000, hematocrito 35,3%, hemoglobina 12,3 g/dl, plaquetas 144.000. Proteína C reactiva 0,5 mg/dl (ref. : 0,1-6,0), urocultivo negativo, cultivo secreción de cuello uterino (-). Monitorización electrónica para ambos fetos reactiva. Se indica a la hospitalización en Alto RiesgoObstétrico: reposo estricto decúbito lateral izquierdo, régimen liviano, apósito estéril, ampicilina endovenosa 2 g luego 1 g cada 4 horas, eritromicina 500 mg cada 6 horas oral, betametasona 12 mg im, y monitorización electrónica.
Se controla en varias oportunidades, a las 3:20 AM. refiere contracciones uterinas, por lo que se indica traslado a sala de pre partos, la evaluación médica:Paciente afebril, inquieta, con dinámica uterina 2 a 3 en 10 minutos, latidos fetales 156 y 160 respectivamente, tacto vaginal demuestra cuello borrado 100%, permeable a 1 dedo, membranas rotas, líquido claro sin mal olor, cefálica apoyada feto I, pelvis normal. Se indica Tocolisis con suero fisiológico 500 cc más dos ampollas de Fenoterol y monitorización electrónica. La paciente evoluciona inquieta,...