EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Páginas: 3 (601 palabras) Publicado: 1 de marzo de 2015

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜI
Conmutador 448 22 24
FECHA


Día
Mes
Año






HISTORIA CLINICAINTERROGATORIO

1. Ficha de Identificación
Nombre _____________________________________________________________Id.______________________
Edad _________ años Sexo  M  F
Edo.Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________
Reside ___________
Domicilio_______________________________________________Teléfono____________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________
e-mail __________________________________________


ANTECEDENTES:

Heredo Familiares*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido
 Diabetes ______________________ Hipertensión _________________ Cardiopatía_____________________Hepatopatía__________________
 Nefropatía _____________________  Enf. Mentales________________
Asma _________________________  Cáncer ____________________
 Enf. Alérgicas __________________Enf. Endócrinas _____________
Otros____________________________________________________________


Personales Patológicos

*Marcar todas las que apliquen y especificar



Enfermedades actuales ___________________________________________________________________
 Quirúrgicos ___________________________________________________________________
 Transfusionales___________________________________________________________________
 Alergias  Ninguna  Si (especificar) ___________________________________________________________________
Traumáticos ___________________________________________________________________
 Hospitalizaciones previas ___________________________________________________________________
 Adicciones...
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