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ENCUESTA FAMILIAR UNICA DE EMERGENCIA
(EVALUACIÓN: SOCIAL, HABITACIONAL Y NECESIDADES)
ENCUESTA Nº REGIÓN: TIPO DE EVENTO: 1. SOLICITUD NOMBRE DEL SOLICITANTE: DIRECCIÓN: REQUERIMIENTO: 2.VERIFICACIÓN (EN TERRENO)
Jefe de Hogar:
Apellido Paterno Apellido Materno Nº Depto. Localidad Nombres C.I. Nº (Entre calles) Urbano Rural

PROVINCIA:

COMUNA: FECHA OCURRENCIA:: FECHA: C.I.Nº:FECHA:

Domicilio:
calle Población / sector

3. GRUPO FAMILIAR
Nombre C.I.Nº Parentesco Edad Estado Civil Ocupación

1 2 3 4 5 6 7
Total Grupo Familiar: Nº Adultos: Nº Menores
(Menor de 15 años)4. VIVIENDA
TIPO Casa Depto. Mediagua TENENCIA Propia Arrendada Cedida Allegado TERRENO Propio Arrendado Cedido Allegado SERVICIOS BÁSICOS Si No Agua Potable Electricidad Alcantarillado Tipo

5.UBICACIÓN ACTUAL
Indicar Su domicilio Albergado Domicilio de Familia Otro Domicilio

6. SITUACIÓN ECONÓMICA
Ingreso Jefe de Hogar Otros Ingresos Total $ $ $ Beneficio o subsidios

1ENCUESTA FAMILIAR UNICA DE EMERGENCIA
(EVALUACIÓN: SOCIAL, HABITACIONAL Y NECESIDADES)
7. EVALUACIÓN PRELIMINAR DE LA VIVIENDA Breve descripción del daño: Sin daño Con daño menor Con daño mayor recuperableDestruida / irrecuperable 8. DETERMINACIÓN CALIDAD DE DAMNIFICADO
El grupo familiar, ¿Sufrió daños en las personas o en sus bienes a tal punto que le impidan desarrollar sus actividades en su hogaren forma natural?. NO SI Explique El Jefe de Hogar, ¿Perdió su ocupación o empleo como consecuencia de la emergencia o desastre? NO SI Explique

9. NECESIDADES BÁSICAS DETECTADAS
EspecificarAlimentos Vestuario Colchones / frazadas Mat. De Construcción Viv. de emergencia Atención de Salud Traslado Albergue Otros 10. SOLUCIONES ADOPTADAS DURANTE LA VERIFICACIÓN

11. DEFINICIÓN DEPRIORIDADES
1 Albergados y/o Viv. Destruidas 2 Damnificados y Viv. Daño Mayor 3 Damnificados y Viv. Daño Menor 4 Otro Caso:

Nombre Encuestador

SOLUCIÓN DE EMERGENCIA
No corresponde Requiere otro tipo...