Empresa

MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/5

TESORERÍA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

(Hoja 1/3)

Registro de presentación

Registro de entrada

SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS EN EL RÉGIMEN ESPECIAL DE AUTÓNOMOS -SOCIOS/AS, FAMILIARES DE
SOCIOS/AS O MIEMBROS DE ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN DE SOCIEDADES MERCANTILES CAPITALISTAS1. DATOS DEL SOLICITANTE

TIPODE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

PASAPORTE:

NÚM.

BLOQUE

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

1.7 DATOS
TELEMÁTICOS

1.6 DOMICILIO

1.5 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA DE EXTRANJERO:

D.N.I.:

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CÓD. POSTAL

PROVINCIA

CORREO ELECTRÓNICO

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SITELÉFONO MÓVIL

NO

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)
BAJA

ALTA

VARIACIÓN DE DATOS

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIÓN DE DATOS

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIÓN DE DATOS

Mes

Día

Año

2.2 D.N.I./N.S.S/C.I.F. o C.C.C. DEL SUCESOR/A DE LA ACTIVIDAD

A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos:
3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDADPROFESIONAL
3.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA - COLEGIO PROFESIONAL

3.4 DOMICILIO

3.3 NOMBRE COMERCIAL

TIPO DE VÍA

CNAE 2009

3.2 I.A.E.

3.5 MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO
DESPUÉS DE MATERNIDAD
BLOQUE

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

NÚM.

BIS ESCAL PISO PUERTA

TELÉFONO

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

CÓD. POSTAL

.

3.6 MARQUE CON“X” SI ESTA INCLUIDO EN ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS
MIEMBRO DEL ÓRGANO DE ADMINISTRACIÓN

SOCIO TRABAJADOR

FAMILIAR DE SOCIO

NUEVA EMPRESA

IDENTIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD MERCANTIL CAPITALISTA
C.C.C. PRINCIPAL

C.I.F.

RAZÓN SOCIAL

DATOS DE LA CONSTITUCIÓN
FECHA DE CONSTITUCIÓN

TIPO DE REGISTRO

NÚMERO

PROVINCIA

TOMO

LIBRO

FOLIO

ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LASOCIEDAD

SECCIÓN

HOJA
CNAE 2009

I.A.E.

4. OPCIÓN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIÓN, DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES Y DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES
IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA
5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE
5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NOMBREY APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEÑALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una “X” la opción correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6)

DOMICILIO

TIPO DE VÍA

DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4)

BLOQUE

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO

OTRO DOMICILIO

NÚM.

BIS ESCAL PISO PUERTA
.

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

Año

Mes

1.2 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

1.3 GRADO DE 1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
DISCAPACIDAD

FECHA DE NACIMIENTO
Día

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

1.1 PRIMERAPELLIDO

PROVINCIA

CÓD. POSTAL

TELÉFONO

APARTADO DE CORREOS

(11-03-2013)

TA.0521/5 (Hoja 1/3)

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
ENTIDAD

SUCURSAL

D.C.

NÚMERO CUENTA

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.:

FIRMA DEL TRABAJADOR/AFIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

C.I.F.:

TARJETA
EXTRANJERO:

PASPRT.:

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA
RESOLUCIÓN

BOLETINES DE COTIZACIÓN RECIBIDOS:
DE
A
Fecha:

Fecha:

D.N.I.:

D.N.I.:

FIRMA:

FIRMA:

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN...