Encare Dr Puello Ter

Hospital Salvador B. Gautier -IDSS
Residencia de Emergenciologia y Cuidados Críticos

ENCARE
Presentado por:
Dr. Carlos Vladimir
Puello
Residente de Primer año
Asesoras:
Dra. Lohendy Galan R2

Ficha Patronimica
 Sexo: Hombre

Edad: 21 años

 Fecha de nacimiento: 21 enero 1994
 Procedencia: D.N
 Residencia: Villa Mella
 Ocupacion: Enlistado Militar
 Estado civil: Soltero
 Raza: Negra
Habitos Sexuales: Heterosexual, una sola pareja.

Motivo de consulta
 Edema de MSD.
 Vomitos.
 Coluria.

Historia de la enfermedad actual


Se trata de masculino de 21 años, quien
se encontraba en aparente buen estado
de salud hasta aproximadamente 5 dias
previo a su llegada al centro cuando
inicia cuadro clinico caracterizado por
edema de MSD, intenso que producia
limitacion funcional delmismo y dolor,
acompañado de Vomitos de contenido
alimenticio, en un numero de 4
ocasiones por dia y Coluria que el px
describe que orinaba oscuro. Refiere
haber estado sometido a ejercicios fisicos
intensos en los ultimos dias.

Antecedentes de
Enfermedad Actual
Px

refiere no haber tenido
antecedentes de signos ni
síntomas.

Antecedentes Personales no Patologicos

 Habitos Toxicos
 Cafe: 2tazas al dia

desde la niñez
hasta la actualidad.

 Tabaco: Negados.
 Alcohol: Negados.
 Drogas Ilicitas:

Negados.

Antecedentes Heredo Familiares

 Padre: Vivo, sin patologia

aparente.

 Madre: viva, sin patologia

aparente.

 Hermanos: 2 hermanos, vivos y

aparentemente sanas, ocupa el
segundo lugar.

 Hijos: no tiene.

Antecedentes Socioeconómicos

•

•
•
•

Vivienda: Casa de
blocktechada de
cemento, 3 habitaciones
viven 5 personas.
Recogida de basura:
por el ayuntamiento
Agua Potable
Ingresos: 6000 al mes

Antecedentes Personales Patologicos
 Niñez: niega

sarampion, Varicela,
faringoamigdalitis a
repeticion, rubeola, tos
feria, poliomielitis.

 Adolescencia: niega

ITS, asma, TB

 Adultez: niega HTA ,




DM, sangrado
Gastrointestinal bajo o
alto, niega cardiopatiaisquemica, tuberculosis,
EPOC, ACV, asma, ICC.
Quirurgicos: Negados
Transfusionales:
negados

Antecedentes Personales Patologicos






Medicamentos:
Negados
Alergicos:
Negados
Traumaticos:
Negados
Hospitalarios:
Negados
Psiquiatricos:
negados

REVISION POR SISTEMAS
 Constitucional: refiere perdida de peso

de aproximadamente 5 libras en 5
dias, debilidad general, niega fiebre.

 SNC: refieremareos ocasionales, niega,

cefalea, convulsiones, monohemiparesia,
monohemiplejia , afasia, disartria, apraxia
o alteracion de los sentidos.

 SCR: niega, disnea, disnea paroxistica

nocturna, dolor toracico, cianosis,
palpitaciones.

 SGI: refiere vomitos(HEA), niega diarrea,

colicos, anorexia, dolor abdominal.

 SGU: refiere coluria y orina

espumosas.

 SEM: niega perdida o ganacia depelo,

poliuria, polidipsia, o alteracion de la livio.

REVISION POR SISTEMAS
 SHP: niega gingivorragia,

epistaxis, petequias,
equimosis, hematomas,
sangrados esponteneos, o
exagerados, rubicundez o
palidez.

 SME: refiere inflamacion

de MSD, mialgias,niega
artralgia, lumbalgias,
rigidez matutina.

Examen fisico.
 Paciente Conciente a su

llegada orientado en
tiempo, espacio y persona,afebril, con edema de
MSD, eupneico, con los
siguientes constantes
vitales:

 TA: 120/70 mmhg
 FC: 86 l/m
 FR: 16 r/m
 Peso: 65 Kg
 Talla: 5 pies 6 pulgadas
 TEMP 37.1º C

Examen fisico



Piel-Linfoganglional: humeda, sin palidez, sin lesiones
aparentes, no se visualizan ni se palpan ganglios.
Cabeza: normocefala, pelo de buena implantacion, no
masas ni hundimientos oseos.



Ojos: simetricos,pupilas isocoricas, reactivas a la luz.



Nariz: tabique nasal central, coanas permeables, no
secresiones.



Oidos: conducto auditivo permeable, membranas rosadas,
intactas, no secresiones, no dolor a la traccion del trago, ni
retraccion del antitrago.



Boca: labios simetricos, mucosa humeda exodoncia total,
no lesiones gingivales, lengua normoglosa, amigadalas
eutroficas, no placas....