Encefalitis bacteriana

HISTORIA CLINICA

Fecha de ingreso: 14/12/2013
Nombre: Ortega Villavicencio David
Edad: 20 años
Años de estudio: Superior
Ocupación: Estudiante
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Estado Civil: Soltero
Confiabilidad de informante(s): Buena


Motivo de Consulta:
Crisis Convulsiva
Enfermedad Actual:
Paciente refiere que desde el día lunes 09/12/2013 presenta febrícula estecuadro se mantuvo durante varios días hasta el día viernes 13/12/2013 que al cuadro se le suma dolor muscular generalizado y astenia. El padre del paciente refiere que el día sábado 14/12/2013 al levantarse a las 7am presenta un cuadro de desorientación alza térmica y cefalea holocraneana constante que alcanza una intensidad de 7/10 en la escala verbal del dolor que no se resuelve con el reposopor lo que el paciente regresa a dormir y al levantarse nuevamente a las 10am después de realizar la deposición grita se cae al suelo y sufre una crisis convulsiva en la cual el paciente se encontraba en posición fetal con rigidez muscular inmóvil durante 5 minutos eliminaba saliva se lesiono la lengua, estaba cianótico no presento incontinencia urinaria y no respondía a los estímulos verbales porlo que su padre le dio respiración boca o boca y hasta que llegara la ambulancia después fue trasladado a esta casa de salud. Durante los días en los que el paciente estaba inconsciente solo respondía a estímulos dolorosos. El paciente recobro la conciencia el día lunes a las 2pm.
III.- Historia Anterior
APP: No refiere
IV.- Historia Social
El paciente no fuma ni consume drogas, toma alcoholpero no llega a la embriagues
V.- Historia Familiar
Abuela Paterna con DMT2, Su Tía Paterna tiene de Epilepsia
VI.- Revisión de Sistemas
Normales
VII.- Examen Físico
1. Estado general: Regular mental vigil y cardio-respiratorio: estable
2. SV: TA120/80mmHg, P88min, R20, T 37C, SO2 95%
3. Piel: Pálida normoelastica
4. Cabeza, ojos, oídos, nariz, boca: mucosas orales semihumedas
5.Cuello No dolor a la palpación ni a los movimientos activos y pasivos.
7. Tórax y pulmones: sin alteración
8. Cardiovascular: sin alteración
9. Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpacion, RHA presentes
12. Sistema vascular periférico: sin alteración
13. Músculo esquelético: sin alteración
14. Sistema neurológico:
Examen mental: vigil sin alteración
Pares craneales: sinalteración
Examen motor: fuerza muscular conservada 5/5 en miembros superiores e inferiores.
Examen sensitivo: sensibilidad conservada
Reflejos: Conservados
Signos meníngeos: negativos

VIII.- Base de datos

BIOMETRIA HEMATICA
Glóbulos Blancos
9,1
5,0 – 10,0 X103 /Ul
Neutrófilos
54,80
50,00 – 67,00 %
Linfocitos
35.90
28,00 – 44,00 %
Monocitos
7,00
4,00 – 9,00 %
Eosinófilos1,70
0,00 – 6,00 %
Basófilos
0,60
0,00 – 3,00%
Hematocrito
50,00
46,0 -54,0%
Hemoglobina
16,7
14,3 – 17,0 G/Dl
Glóbulos Rojos
3,6
5,1 – 5,9 X106/Ul
Recuento De Plaquetas
352.0
140,00 – 450,00 X103 /Ul
Recuento De Reticulocitos
0,
0,5 – 2,0 %
Fracción De Reticulocitos Inmaduros
3,1

COAGULACION
TP
20,40
10,00 – 13,50 Seg
INR
1,8
0,0 – 2,0
TPT
58,90
20,00 – 45,00 SegBIOQUIMICA SERICA
Glucosa
133,00
70,00 – 100,00mg/Dl
TGO
39,00
0,00 -40,00 U/L
TGP
14,00
0,00 – 50,00 U/L
Creatinina
1,01
0,70 – 1,20 Mg/Dl




















Electrolitos
Na Sérico
140,00
135,00 – 148,00 Mmol/L
K Sérico
4,50
3,50 – 5,30 Mmol/L
Cl Sérico
110,00
98,00 – 110,00 Mmol/L



LIQUIDOS ORGANICOS
CITOLOGICO DE LIQUIDO
Recuento
0,06
X103/Ul
Formula


Linfocitos
98,2
%
Neutrófilos
1,8
%
Eosinófilos
0,0
%
Monocitos
0,0
%
FISICO DE LIQUIDO
Volumen
2,0
Ml
Color
Incolora

Olor
Inolora

Aspecto
Transparente

Densidad
1009,0

Ph
9,00

Crenocitos
+
/Campo
Glucosa En LCR
88,0
Mg/Dl
Proteínas En LCR
0,11
Mg/Dl
LDH En LCR
12,0
Mg/Dl

BACTERIOLOGIA
BAAR Por 1 Muestra
Pendiente

Cultivo De...