Encefalopatia hepatica

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
J Aguilar P Serrano

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno en el que puede aparecer cualquiera de los signos neurológicos o psiquiátricos conocidos. Al tratarse de una alteración neurotransmisora, por lo tanto funcional, no tiene sustrato anatomopatológico concreto. Las sustancias nitrogenadas procedentes de la digestión intestinal alcanzan elcerebro sin la depuración que supone su paso por el hígado, debido a las derivaciones postosistémicas, y dan lugar a los signos característicos de la EH. La falta de correlación entre el grado de EH y amoniemia (venosa o arterial) ha supuesto la consideración de otros factores, como el aumento del tono gabaérgico por incremento del número o de la sensibilidad de los receptores cerebrales deGABA/Benzodiazepinas, o por la presencia en sangre de sustancias semejantes a benzodiazepinas, endógenas, de origen intestinal. Otra hipótesis se basa en el conocido trastorno del patrón de aminoácidos plasmáticos que aparece en los pacientes cirróticos, con aumento de los aromáticos respecto a los ramificados, lo que supondría predominio de los primeros en el paso competitivo al cerebro, con formación de"neurotransmisores falsos", que darían lugar a los signos de la EH al desplazar a los "verdaderos”, formados a partir de los aminoácidos ramificados. Las manifestaciones de la EH afectan a las áreas del comportamiento, carácter, inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia. Independientemente del fallo hepático fulminante, en el que el cuadro encefalopático se desarrolla en sujetos sin lesiónhepática previa y que se trata en otro capítulo, la EH en pacientes con cirrosis y/o derivación portosistémica aparece de forma aguda (sin factores desencadenantes y debido a intenso deterioro de la función hepática); crónica recurrente (secundaria a hemorragia digestiva, sepsis, alteraciones electrolíticas o de la función renal, medicación sedante, aumento de la ingesta proteica, estreñimiento,intervenciones quirúrgicas), sin alteraciones encefalopáticas entre los episodios determinados por dichos factores; o crónica permanente (cuando la intensidad del cuadro clínico sufre oscilaciones sin que llegue a resolverse en ningún momento). Actualmente se acepta la existencia de encefalopatía hepática subclínica o latente, consistente en la detección de déficits neuropsicológicos en pacientessin alteraciones en la exploración neurológica rutinaria. Esta situación puede suponer aumento de riesgo para el desarro-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

llo de encefalopatía clínica y empieza a considerarse necesario su diagnóstico y tratamiento

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico de EH se hace atendiendo a signos no patognomónicos que, en conjunto, danlugar a un cuadro característico, aunque puede ser indistinguible de otras situaciones que cursan con encefalopatía: Alteraciones del estado mental. Su presencia e intensidad han dado lugar a la gradación de la EH en cuatro estadios que suelen constituir la base del diagnóstico y seguimiento clínicos: I.- Confusión leve, euforia o ansiedad, disminución de la atención. Bradipsiquia, alteración delritmo del sueño. II.- Letargia o apatía, alteración de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientación intermitente en tiempo y espacio. III.- Estupor con respuesta a estímulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientación temporo-espacial, confusión, amnesia e intenso trastorno del lenguaje. IV.- Coma. Asterixis. Es el signo más relevante de la alteración neuromotriz,aunque no específico de EH, y puede estar ausente en las fases más avanzadas de la EH. Fetor hepático. Inconstante y difícil de definir, no forma parte de los signos mayores. Trazados electrofisiológicos. El electroencefalograma muestra enlentecimiento y su intensidad se relaciona con los estadios clínicos. Igualmente se observa alargamiento de latencias y modificaciones en las ondas de los...