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ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

Empresa:_______________

Apreciado Usuario,

A continuación encontrara algunas preguntas cuyas respuestasservirán de guía en la orientación del contenido del Programa de Ergonomia. Es importante que la encuesta sea contestada en su totalidad, para tal efecto lea atentamente la pregunta y reflexionessobre la respuesta.

1. Nombre __________________________________________
2. Fecha de Hoy Día____/Mes_____/Año.______
3. Genero (Coloque “x)

4. Edad (años) (coloque “x”)

5. Departamento /Sección/ Área ________________________________

6. Tarea

7. Antigüedad desarrollando la ultima tarea



➢ HISTORIA PERSONAL
Tiene historia médica oantecedentes de alguna de las siguientes enfermedades;
Por favor señale con una(X):.

1. Ha presentado dolor en alguna de las siguientes articulaciones MAS de 2 veces al mes:
Manos ___ Codos___Hombro_____ Cadera_____ Rodilla_____ Tobillo________ Cuello_____ Cintura______

2. Ha sufrido alguna lesión ______ cual __________________ Hace cuanto? _____________

3. Toma actualmente algúnmedicamento recetado por el médico ______ Cual ______


A las siguientes preguntas responda con una “equis”(x) sobre la respuesta.

1. El problema citado ha requerido atención de medico (1) SI (2)NO

2. El problema citado le ha generado incapacidad (1) SI (2) NO

3. La incapacidad de cuentos días ha sido (1)1 (2)1 a 3 (3)4 a 15 (4) Mas de 15 dias

4. Respecto de los problemascitados para cualquier de los segmentos corporales, estos se presenta:

1) Antes de la (2) Durante la Jornada (3) Después de (4) Permanentemente 5) Al Dormir
Jornada de Trabajode Trabajo Jornada de Trabajo




➢ CONSIDERACIÓN DE LA SALUD


Marque con una X después de cada pregunta y complete de forma precisa las aclaraciones necesarias, sin omitir ninguna...