ENCUENTA A LA FAMILIA antecedentes generales

ENCUENTA A LA FAMILIA:
Estimada Familia, junto con saludar solicito a usted contestar las preguntas que a continuación entregamos (se solicita veracidad) marcando con una X , encerando con uno respondiendo de forma escrita, según corresponda.
Fecha;_______________
Nombre quien contesta encuesta:__________________________________________________________
Parentesco con elniño/a:_____________________________
1.- SECTOR DOMICILIO:
Domicilio:_____________________________________________________________
Localidad:_____________________________________________________________
2.-Datosde la Madre y Padre


madre
Padre





Trabaja




Ocupación u oficio




Estudia




Menor de 18 años




Jefa/e de hogar




Dueña de casa




Nivel educacional(Hasta que curso llego, Básica, media,etc)










3.-NIVEL DE ESCOLARIDAD
NIVEL DE ESTUDIOS
COMPLETA
INCOMPLETA
Analfabeto


Enseñanza Básica


Enseñanza Media


Enseñanza Técnico


Enseñanza Universitaria


Otro



4.- Niño/a:SISTEMA DE SALUD: fONASA isapre no tiene

Hijo de madre con problemas de salud:_____________________________
Hijo de padre con problemas desalud:_____________________________
Hijo de madre o padre privado de libertad:__________________________
5.- Vivienda
CALIDAD OCUPACIONAL
Tipo vivienda
Propia
Arriendo
Allegado
Otros
Casa




DepartamentoPieza




Conventillo




Mediagua




otro












6.- Antecedentes de salud de la familia:

Enfermedad
madre
padre
Otro familiar
A
Alcoholismo



B
Patología siquiátrica



C
Drogadicción



DInvalidez



E
Desnutrición



F
Obesidad



G
Cáncer



H
Diabetes



I
Otros



J
No presenta



7.-GRUPO FAMILAR:
El niño/a vive con:
Con la madre y padre
Solo con la madre
Solo con el padre
Vive con lamadre y otros familiares
Vive con el padre y otros familiares
Vive con otra persona distinta al padre y madre
La persona es pariente del niño/a
La persona no es pariente del niño/a
Número de...