Encuesta anexo I

ANEXO 1 PERFIL FARMACOEPIDEMIOLOGICO DEL POBLADOR DE LA CIUDAD DE CAJAMARCA
2003”
FINALIDAD:
La presente encuesta tiene como finalidad establecer las características del perfil Farmacoepidemiológico de la población de la ciudad de Cajamarca. Razón por la cual solicitamos su colaboración para la realización de esta investigación.
ENCUESTA AL USUARIOCódigo………….. Nro. De encuesta…………… Fecha…..../...…./2003
Nombre Farmacia/Botica ………………………….……..……Responsable…………………………………………………………………………………
DATOS DEL POBLADOR: CARACTERISTICAS SOCIO-ECONOMICAS Y CULTURALES.
1. 1.1 Edad: …… (Años) 1.2 estado civil:.. ………………………….
2. Sexo: 2.1 Masculino ( )2.2 Femenino ( )
3. Residencia:
3.1 Urbano ( )
3.2 Urbano-marginal. ( )
3.3 Rural. ( )
3.4 Otro especifique:………………………………………..…….….
4. Tiempo de residencia en la ciudad de Cajamarca:
4.1 Menos de 1 año ( )4.2 1 a 5 años ( )
4.3 5 a más años ( )
5. Ocupación:
5.1 Comerciante ( )
5.2 Agricultor ( )
5.3 Empleado ( )
5.4 Ama de casa ( )
5.5Estudiante ( )
5.6 Otro especifique:……………………………………….………..
6. Grado de instrucción:
6.1 Sin Instrucción ( )
6.2 Primaria Incompleta ( )
6.3 Primaria completa ( )
6.4 Secundaria Incompleta ( )
6.5 SecundariaCompleta ( )
6.6 Nivel Técnico ( )
6.7 Superior Incompleta ( )
6.8 Superior Completa ( )
7. Religión
7.1 Católica ( )
7.2 Adventista ( )
7.3 Nazarenos( )
7.4 Pentecostales ( )
7.5 Otro especifique:…………………………………………………
8. Promedio de Ingreso Mensual Familiar:
8.1 Menos de 400.00 ( )
8.2 400.00 - 800.00 ( )
8.3 800.00 - 1200.00( )
8.4 1200.00 - 2000.00 ( )
8.6 2000.00 a más ( )
9. Tipo de familia:
9.1 Nuclear ( )
9.2 Extensa ( )
10. Material de construcción de la vivienda:10.1 Material noble ( )
10.2 Adobe ( )
10.3 Tapial ( )
10.4 Otro especifique:………………………………..………………
11. Su casa dispone de:
11.1 Agua:
11.1.1 Puquial ( )
11.1.2 Entubado ( )
11.1.3 Potable ( )
11.1.4 Otroespecifique:………….…….……………………..………
11.2 Desagüe:
11.2.1 Letrina ( )
11.2.2 Alcantarillado ( )
11.2.3 Otro especifique:………….…….……………………..………
11.3 Luz:
11.3.1 Eléctrica ( )
11.3.2 Vela ( )
11.3.3 Lámpara ( )
11.3.4 Otro especifique:…………..……………….…………………
12. Cuando Ud. se enferma recurre como primera opción ha:
12.1...