Encuesta biopsicosocial

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS BIOPSICOSOCIALES.

INSTRUCCIONES: 1) Responde con bolígrafo, con letra de molde y legible.
2) Coloca tu respuesta con una equis (x) dentro delparéntesis del ítem correspondiente.
3) Coloca tu respuesta en el espacio en blanco, sólo cuando sea necesario o se te indique.
4) Deja el espacio en blanco si no tienesrespuesta para un ítem específico.
Parte 1. Datos personales y médicos.
Edad: _______ Sexo F ( ) M ( ) Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________ Estatura: _______ Peso:_______ Sufres de alguna alergia: Si ( ) No ( ) Especifica: _________________________________________________________
Indica si has sufrido algunas de estas infecciones: Sarampión: Si () No ( ) Lechina: Si ( ) No ( ) Viruela: Si ( ) No ( ) Dengue: Si ( ) No ( ) Cólera: Si ( ) No ( ) Otra ( )Especifica:________________________________________________________________________________indica si has padecido o padeces de alguna de estas enfermedades o trastornos: Diabetes: Si ( ) No ( ) Hipertensión: Si ( ) No ( ) Hipotensión: Si ( ) No ( )Epilepsia: Si ( ) No ( ) Esquizofrenia: Si ( ) No ( ) Trastorno Bipolar: Si ( ) No ( ) Otro ( ) Especifica: ___________________________ Si algúnfamiliar cercano sufre o ha sufrido de alguna de las afecciones anteriores o alguna otra, indica cual y cual familiar la padece o padeció:______________________________________________________________¿Tienes de alguna fobia? Si ( ) No ( ) Especifica: __________________________________________

Parte 2. Características de la vivienda.

Zona dónde vives: _________________ Ciudad:...