Encuesta cl nica seg n las 14 necesidades de Virginia Henderson

Encuesta clínica según las 14 necesidades de Virginia Henderson


1.- Datos Personales.

Nombre: Edad: Sexo:

Estado Civil:Nivel de estudio: Ocupación

Lugar de Nacimiento: Residencia:
Fecha de elaboración:2.- Antecedentes Personales

Tabaquismo: ¿Cuántos Cigarrillos a la semana?
Alcoholismo: ¿Cuántas cervezas o vasos de licor a la semana?
En casode Consumir alcohol, ¿Acostumbra a conducir cuando consume esta sustancia?
Toxicomanias: ¿Qué tipo de Sustancia?

¿Acostumbra a realizar ejercicio?¿De que Tipo?
¿Cuánto tiempo diario y cuantas veces a la semana?

¿Cuántas horas duerme al día? ¿Considera que su sueño es reparador?

¿El lugar donde habita de quemateriales esta hecho?

¿Cuenta con servicios básicos? (agua, luz, teléfono, drenaje)


¿Cuántas veces come al día?
¿En qué alimentos se basa su dieta?
¿Qué tipo de líquidos consume mayormente?
¿Cuántosvasos de agua se toma al día?

¿Cuántas veces acostumbra a bañarse al día o a la semana?
¿Cuántas veces cepilla sus dientes al día?
¿Cuántos cambios de ropa acostumbra a realizar al día?
En caso dehaber calor o frio, ¿adecua sus cambios de ropa según la temperatura ambiental?


3.- Antecedentes personales patológicos

¿Padece alguna enfermedad de base?
¿Padece alguna enfermedad de tiporespiratoria? En caso de que si, ¿Qué tratamiento utiliza para esta?


¿Lo han intervenido quirúrgicamente?
¿Qué tipo de intervención fue?


¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?¿Cuál?

4.- Antecedentes Psico-sociales

¿Es fácil o difícil para usted hacer nuevos amigos?
¿Acostumbra tener buenas relaciones con sus compañeros?
¿Tiene algún tipo de relación sentimental?
¿Está seguro...