Encuesta Con Dieta Habitual

Universidad Autónoma del Estado de México

Facultad de MEDICINA
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
Comunidad:_______________________________________FOLIO_______________




INSTRUCCIONES: Antes que nada le damos las gracias por ayudarnos a contestar esta encuesta; que tratará temas relacionados con el estado socioeconómico, salud y nutrición de su familia, por lo que le pedimos seasincero(a) y responda lo más claro y preciso que le sea posible. Recuerde que estos datos serán confidenciales y sin fines de lucro.
1.-Identificación Geográfica:
Entidad Federativa:________________________________________
Municipio o delegación___________________________________Localidad_______________
Manzana______________Ciudad________________C.P.__________________________
Estrato:Rural Urbano Mixto
2.-Dirección de la vivienda:

(Calle, Avenida, callejón, Carretera, Camino)
_________ _______ ____________________ _________________________________
No .exterior No. interior (Barrio, Colonia, Unidad H.) Referencia
Referencia:
3.-Datos del Entrevistado (a):
Nombre:_______________________________________ Edad: __________ Genero: F
. FAMILIOGRAMA (ACERCA DE LAS PERSONAS QUE VIVEN EN UNA MISMA CASA CODEPENDIENTES)





( 2. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

MARCAR CON UNA CRUZ, O ANOTAR LA RESPUESTA EN EL RECUADRO CORRESPONDIENTE

|¿TIPO DE VIVIENDA? |¿LA CASA EN DONDE VIVE SU FAMILIA ES? |¿CON QUE SERVICIOS CUENTA? || | |SI |
|1) Casa sola. |1) Propia. |NO |
|4) Cuarto en azotea. |3) Prestada.| |
| | |1) AGUA POTABLE |
|2) Depto. en edificio. |2) Alquilada. | |
|5) Otro.|4) Otra. | |
| | | |
|3) Casa en privada. | |2)DRENAJE |
| | | |
| | | |
|| | |
| | |3) LUZ ELECTRICA |
| | ||
| | | |
| | | |
| |...