Encuesta de Factores de Riesgo para embarazo adolecente

ANEXO A
Cuestionario “Factores de riesgo para embarazo adolescente”

Responda el siguiente cuestionario escribiendo los datos que se le soliciten en las líneas y/o marcando con una X en laspreguntas en las que se le presentan opciones a escoger.
La información proporcionada es completamente confidencial y será utilizada única y exclusivamente para fines del presente estudio.

1. Añoscumplidos: __________ 2. Edo. Civil: _______________
3. Escolaridad: ______________ 4. Ocupación: _______________
5. De quién depende económicamente: __________________
6. A que edad inició su vidasexual: _______
7. Actualmente tiene una pareja sexual estable: SI___ NO___
8. Cuántas parejas sexuales ha tenido hasta ahora: _____
9. Su primera relación sexual fue forzada o por voluntadopropia: _____________
10. Su actual embarazo fue planeado: SI__ NO___
11. Es su primer embarazo: SI___ NO___
12. En caso de responder NO a la pregunta anterior, responda las siguientes preguntas- cuántos embarazos ha tenido previamente: ______
- cuándo fue su primer embarazo: _____
13. Conoce el condón: SI___ NO___
14. Si la respuesta anterior fue SI, ¿sabe cuál es su uso adecuado?:____
15. Lo usa al tener relaciones sexuales: SI___ NO___
16. Si la respuesta anterior fue NO, ¿cuál es la causa para no usarlo? En ésta pregunta puede marcar más de una opción.
a) Son caros:____
b) vergüenza o pena para comprarlos, por parte suya o de su pareja: ____
c) no se siente igual al momento de tener relaciones sexuales: ____
d) a su pareja no le gusta usarlo: ___17. ¿Conoce algún otro método anticonceptivo?
SI___ NO ____ ¿cuál o cuáles?_____________________________________________




18. Dónde aprendió el uso adecuado del condón:
a)Padres___ b) escuela___ c) amigos ___
19. Cuántos hijos tuvo su madre: ____
20. A que edad tuvo su madre a su primer hijo: ____
21. Consume bebidas alcohólicas: SI___ NO___
22. En caso de...